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Primera edición: marzo de 2022

©2022, Cristina Eguren

©2022, Lara Zaporta por las ilustraciones

Diseño de portada: Lara Zaporta y Eva Zorzo

Maquetación: Eva Zorzo

Queda prohibida la reproducción total o parcial del material protegido por estos derechos de propiedad intelectual, o su uso en cualquier forma, o por cualquier medio, ya sea electrónico o

mecánico, incluyendo fotocopiado, grabación, transmisión o cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso previo y por escrito de la autora.

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Depósito legal: M-4910-2022

A mi hija Sara, por ser mi inspiración

INDICE

COMENZAMOS con el prólogo, por el Dr. Juan Gavin

0 EL PORQUÉ DE ESTE LIBRO

1 ENTENDIENDO LA PIEL GRASA

2 VA MOS CON EL ACNÉ

2.2 Cómo definir o redefinir el acné

2.2 ¿Cuáles son las causas del acné?

2.3 Cómo aparece el acné

2.3.1 Esquema básico de cómo aparece el acné

2.3.2 Una de las claves: la influencia hormonal

2.3.3 El acné adulto (donde la influencia hormonal sigue siendo una de las claves)

2.3.4 No nos olvidamos de ellos: acné en chicos y hombres

2.3.5 Otras variantes de acné

2.3.6 Acné en situaciones especiales

2.4 Cómo tratamos el acné

2.4.1 Clave de éxito en el tratamiento del acné

2.4.2 Tratamiento tópico

2.4.3 Antibiótico oral

2.4.4 Isotretinoína oral

2.4.5 Fármacos con efecto antiandrógeno

2.4.5.1 Anticonceptivos orales y acetato de ciproterona

2.4.5.2 Metformina

2.4.5.3 Espironolactona

2.4.5.4 Bicalutamida

2.4.6 Tratamientos de fuentes de luz para el acné

2.4.6.1 Ipl y láser en el tratamiento del acné activo

2.4.7 Otros tratamientos: peeling químico, limpieza profesional

2.4.8 Control de factores influyentes

2.4.9 Tratamiento del acné durante el embarazo y la lactancia

3 Y AHORA CON LA ROSÁCEA

3.1 Cómo definir o redefinir la rosácea

3.2 ¿Cuáles son las causas de la rosácea?

3.3 Cómo aparece la rosácea

3.3.1 Esquema básico de cómo aparece la rosácea

3.3.2 OTras variantes o formas de rosácea

3.3.2.1 Afectación ocular

3.3.2.2 Rinofima

3.3.2.3 Rosácea en hombres

3.3.2.4 Rosácea en embarazo y lactancia

3.3.3 Parecen rosácea, pero no lo son

3.3.3.1 Cuadro neurovascular

3.3.3.2 Demodecidosis

3.3.3.3 Dermatitis perioral

3.4 Cómo tratamos la rosácea

3.4.1 Clave de éxito en el tratamiento de la rosácea

3.4.2 Tratamiento tópico

3.4.3 Antibiótico oral

3.4.4 Isotretinoína oral

3.4.5 Tratamientos de fuentes de luz para la rosácea

3.4.5.1 Ipl y láser vascular

3.4.5.2 Terapia de energía de luz fluorescente : kleresca®

3.4.6 Control de factores influyentes

3.4.7 Tratamiento de la Rosácea durante el embarazo y la lactancia

LA DERMATOLOGÍA COMO HERRAMIENTA

TOCA DESPEDIRSE

AGRADECIMIENTOS

BIBLIOGRAFÍA

COMENZAMOS

con el prólogo

Todo libro que se precie tiene un prólogo y este no iba a ser menos. Cuando estaba pensando en quién podría aceptar escribir el de esta obra, me contactó mi amigo y compañero, el Dr. Juan Gavín (@gavindermatologos) para comentarme que había visto en Instagram que me había puesto a escribir un libro sobre acné y rosácea, que le parecía una muy buena idea y que me apoyaría en lo que necesitara. Bueno, pues le dije que necesitaba que escribiera el prólogo, y aquí lo tienes.

Gracias, Juan.

Icon Description automatically generatedEstoy totalmente de acuerdo con lo que has dicho”. Esta fue la primera vez que hablé con Cristina Eguren, en el congreso del GEDET, celebrado en León en noviembre del 2019. Justo acababa de dar una ponencia sobre demodecidosis, acné y rosácea en la que abordaba la enfermedad desde el novedoso camino abierto por el Dr. Zein Obagi, prestigioso dermatólogo americano. Unos años antes había estado en su clínica de Beverlly Hills y sus teorías me impactaron hasta tal punto que cambiaron sustancialmente mi manera de entender la piel de la cara y sus problemas. “Yo también estuve allí”, me dijo Cristina, y desde entonces comenzó entre nosotros una intensa amistad profesional, tejida por estas enseñanzas y otras nuevas que fuimos compartiendo. Enseguida me di cuenta de que Cristina, Dra. Eguren, era alguien especial. Una profesional impecable, una valiente empresaria, una excelente divulgadora y una magnífica persona. Su trabajo diario ha cambiado la forma en la que miles de pacientes se enfrentan a un problema tan común y tan complejo como el acné-rosácea y está cambiando la forma en la que muchos profesionales percibimos la enfermedad.

El acné-rosácea es una enfermedad que puede afectar y condicionar enormemente la autonomía de quien la padece. Sin embargo, es frecuente que un porcentaje alto de pacientes no haya encontrado en la dermatología una solución satisfactoria a su problema. Muchas se han cansado de recibir innumerables tratamientos tópicos, que bien no son eficaces o lo son durante periodos limitados de tiempo, lo que conduce a un estado de frustración en el cual la sintomatología no se soluciona, o lo que puede ser peor, se soluciona temporalmente para volver a aparecer.

Afortunadamente, a día de hoy están cambiando muchos de los conceptos tradicionales de esta enfermedad. En primer lugar, se considera una enfermedad en la que son necesarias estrategias terapéuticas que puedan ser sostenidas en el tiempo, evitando tratamientos intermitentes que conducen a periodos de brote-curación-brote-curación. En segundo lugar, cada vez son más los tratamientos centrados en la función de la glándula sebácea y en su activación por parte de las hormonas. Esto permite controlar no solo las fases avanzadas de la enfermedad, sino también las precoces, leves, pero molestas. En tercer lugar, es el paciente el que determina el impacto que la enfermedad tiene en su vida y el dermatólogo simplemente se pone a su servicio para ofrecerle las soluciones que la ciencia y su experiencia aconsejan. Finalmente, cada vez es más frecuente un enfoque integral en el que no solamente se tienen en cuenta aspectos farmacológicos, sino también aspectos relacionados con los hábitos de vida, nutrición, actividad física y bienestar emocional.

En los próximos años veremos cada vez soluciones más precoces, globales y eficaces. Nos centraremos más en la prevención temprana que en el tratamiento de la sintomatología severa, y ayudaremos al paciente a empoderarse en el conocimiento de su enfermedad y en todo lo que puede hacer para mejorar según sus propios objetivos. Y la Dra. Eguren está siendo una de las grandes protagonistas de este cambio.

Por este motivo es para mí un inmenso honor profesional prologar este libro que espero que disfrutes y valores como lo que es: una obra de divulgación pionera construida desde la experiencia de quien a diario trata con este problema: el acné-rosácea.

EL PORQUÉ

de este libro

¿Sabías que 405 millones de personas en todo el mundo padecen rosácea? ¿Te sorprende si te digo que se estima que la rosácea tiene un impacto directo en la calidad de vida de más del 75 % de las personas que lo sufren, que el 41 % desarrolla ansiedad y el 25 % depresión debido a su afección?1 ¿Habías oído que, en general, los pacientes con acné estiman su afección como más grave de lo que los médicos consideramos, o que cuanta más edad tiene el paciente que padece acné, peor es su calidad de vida?2

Son datos escalofriantes, sí, pero no dejan de ser eso, datos. Yo necesitaba ahondar en la cuestión, quería saber de primera mano qué cuentan quienes sufren acné y rosácea sobre su vivencia de la patología, y cómo esta afecta a su calidad de vida. Así que, ¿sabes qué hice? Muy sencillo: preguntar, porque en esta vida, para obtener respuestas, la forma más rápida y eficaz es hacer las preguntas adecuadas. Utilicé, por tanto, el medio con el que tengo más alcance, por el que en este momento llego a más gente: las redes sociales; Instagram, en concreto. Desde mi perfil profesional (@dracristinaeguren_derma) publiqué varias historias haciendo una sencilla pregunta: «Si tienes acné o rosácea, ¿cómo ha impactado esta afección en tu calidad de vida? ¿En qué aspectos te ha afectado y cómo te ha hecho sentir?». Algunas respuestas me dejaron de piedra, y eso que me paso el día entero viendo a pacientes de acné y rosácea en mi consulta. Lee y juzga tú misma.

Pues, aunque parezca una superficialidad, el acné merma mi autoestima, me siento incómoda, no quiero que los demás me vean así, siento vergüenza, desesperación e impotencia cada vez que me aparecen granos.

Cuando tengo brotes de rosácea mi autoestima se colapsa, incluso mi vida sexual se ve afectada, mi libido baja y evito estar con mi esposo porque no quiero que me vea la cara tan de cerca.

A mí personalmente la rosácea me hace sentir ansiedad, me siento muy vulnerable, insegura y frustrada. Soy una mujer bastante perfeccionista en general y esto me hace sentir absolutamente fuera de control.

La rosácea ha impactado en mi calidad de vida en todos los aspectos. Me hace sentir insegura tanto a nivel laboral como personal. Mucha gente, por puro desconoci-

miento pero también con muy poco tacto, me dice que vaya al médico (como si no lo hubiera hecho ya), habla conmigo mientras no deja de mirarme las rojeces y las pústulas… Es muy incómodo. Nadie puede entenderlo si no lo sufre…

El acné marcó de manera muy importante mi juventud, hizo que me perdiera muchos momentos con amigos, que me encerrara en mí misma y temiera que llegaran fiestas o acontecimientos importantes.

En el brote más fuerte de rosácea me sentía muy sola, pocas personas empatizaban con mi situación. Dejé de cocinar, hacer deporte, salir a la calle, quedar con mis familiares y amigos, incluso algún día no pude ir a trabajar. Únicamente quería estar sola, tumbada en la cama, porque era cuando menos dolor sentía.

La rosácea me ha dejado un trauma y literalmente ha arruinado mi vida en todo sentido. Lavarme o tocarme la cara es un acto de tortura dolorosa. No puedo mirarme al espejo porque me siento un monstruo.

El acné me hace sentir miedo, estoy obsesionada, jamás salgo a la calle sin maquillarme. Es como un agujero negro del que creo que nunca saldré.

Durante el embarazo tuve mi primer brote de rosácea. Tras dar a luz consulté con el dermatólogo, pero me dijo que al estar dando lactancia materna tenía pocas opciones de tratamiento, y que tenía que elegir entre lactancia o tratarme.

Estoy desesperada porque tengo rosácea y el dermatólogo me ha dicho que es una enfermedad crónica, que no tiene cura y que aprenda a vivir con ella. Siento ansiedad, frustración y sobre todo miedo de tener que vivir con esto para siempre.

He tenido acné y rosácea y he sufrido mucho. El colmo fue el último dermatólogo al que fui, que me hizo polvo cuando me soltó que eso era una gilipollez porque si estuviera en el culo no le daría importancia…

Me da rabia que infravaloren tanto el acné. Entiendo que no es peligroso, pero a mí me afecta tanto psicológicamente…

Estas son algunas de las respuestas más representativas de los cientos de mensajes que recibí, lo cual resultó realmente abrumador. Gracias a todas las que me escribisteis contándome vuestro caso y vuestra situación. La verdad es que vuestras palabras trascienden cualquier cifra o dato sobre el acné y la rosácea. Porque vosotras sois de carne y hueso y porque cualquier persona puede sentirse identificada con vuestros sentimientos y emociones, con vuestro sufrimiento. Yo al menos sí. Bueno, cierto es que juego con ventaja en eso de entenderos, porque también he tenido acné y rosácea, así que no es que me tenga que poner en vuestra piel, es que ya he estado en ella.

Todos tenemos una misión en la vida y yo la mía la tengo clara. Si tienes acné o rosácea, te ayudo a que tu piel deje de ser un problema y se convierta en tu mejor carta de presentación. Si este libro está en tus manos, no es por casualidad, sino porque ha llegado el momento de entender por qué tienes acné o rosácea y qué puede hacerse al respecto para que deje de tener tanto impacto en tu calidad de vida. Mi objetivo a través de este libro es aportarte información amena y fácilmente comprensible sobre estas afecciones. No se trata de que te conviertas en una experta en la materia y pretendas tú sola controlar la patología, pero sí de que tengas información médica sencilla, accesible, veraz y de calidad para que puedas entender qué ocurre en tu piel y cómo podemos actuar al respecto, y así iniciar la restauración de la piel sana bajo las pautas de tu dermatólogo de confianza. Una paciente informada es una paciente mucho más fácil de tratar y ayudar, y por eso doy tanta importancia y dedico gran parte de mi tiempo y esfuerzo a la divulgación médica. Este es un paso más en mi misión que ahora quiero dar contigo, para que esta pequeña obra divulgativa se convierta en tu guía de referencia tanto en el acné como en la rosácea, en tu guía de referencia para intentar controlar la patología que tanto te afecta, y así ayudarte a mejorar tu calidad de vida.

Para ir terminando con esta introducción quiero presentarte a Dra. E («E» de Eguren). Ella es mi alter ego y la que te conducirá a lo largo de este libro para avanzar de capítulo en capítulo, hasta asimilar y comprender lo que ocurre y que sí hay solución a tus problemas. Pero como tú no ibas a ser menos y, de hecho, eres en realidad la verdadera protagonista de esta obra, también quiero presentarte a Srta. P («P» de paciente). Ella será el alter ego que te represente. Mira cómo Dra. E y Srta. P se dan la mano, ya parecen unas estupendas amigas. Así que venga, te dejo con ellas: abre los ojos, presta atención, sigue sus pasos y disfruta. Este viaje ya ha comenzado. Y tú, Dra. E, ya sabes, Srta. P y esta lectora son mis joyas, trátamelas como se merecen, y sobre todo trasmíteles conocimiento e ilusión a raudales.

Buen viaje.

*NOTA

Tal vez has notado que hablo en femenino. ¿Qué pasa, que este libro es solo para mujeres? No, no, para nada; es para mujeres, hombres y cualquier otra identidad de género, es para todo aquel que esté interesado en entender el acné y la rosácea, en que se lo expliquen como nunca antes se lo habían explicado. Pero da la casualidad, o tal vez no sea tanta casualidad, de que la mayor parte de las personas que padecen acné (sobre todo acné adulto) y rosácea son mujeres. Más del 95 % de pacientes que veo en consulta son mujeres, y el 94 % de mi comunidad en Instagram, también. Por ello, creo que hay muchas posibilidades de que quienes lean este libro sean en su mayoría mujeres, y esa es la razón de que haya decidido dirigirme a ti en femenino. Si resulta que no eres mujer, no te ofendas, y si lo haces, te pido perdón por adelantado. Cuando se dirigen a mí en masculino no me ofendo, simplemente lo acepto como algo normal en términos de generalidad, y creo que esto puede y debe ocurrir también si hablamos en femenino. Así que bienvenidos a todos vosotros también, no os excluyo; todo lo contrario, os incluyo. Tomad asiento y disfrutad de la lectura, espero que os sea productiva.

1

ENTENDIENDO LA PIEL GRASA

Y POR FIN ENTRAMOS EN MATERIA

El acné y la rosácea son dos patologías cutáneas muy relacionadas entre sí, de hecho, podemos considerarlas como dos estadios evolutivos dentro de la misma enfermedad. En ambos casos, el problema se origina en la glándula sebácea, de la que hablaremos en un momento. Suelo explicar que el acné y la rosácea son dos extremos de un mismo espectro. En uno de los extremos está el acné y en el otro la rosácea, pero, como todo en la vida, hay pocas cosas blancas o negras. Aquí ocurre igual, no todo es blanco o negro, sino que tenemos una amplia escala de grises. Podemos tener ejemplos de «acné puro» o «rosácea pura», pero en muchas ocasiones hay casos que comienzan como acné y evolucionan hacia rosácea, o casos mixtos con características de ambos.

Tal vez te ha ocurrido que un dermatólogo afirmó que tenías acné y en cambio otro aseguró que lo que tenías era rosácea. ¿Cuál de los dos llevaba razón? Probablemente ambos. Si lo piensas bien, esto no es tan difícil de entender, al fin y al cabo, la naturaleza no viene clasificada. Los que clasificamos las cosas y las metemos en diferentes cajones para poder entenderlas somos nosotros, los humanos, pero la naturaleza es mucho más amplia, diversa y compleja que esas clasificaciones, y debemos hacer el esfuerzo de salir de esa dualidad blanco/negro, acné/rosácea, para poder entender toda la escala de grises.

Como decía, el espectro de la patología de acné/rosácea tiene su origen en la glándula de grasa. Esta glándula desemboca en el folículo del pelo y por ello decimos que el acné y la rosácea son patologías que derivan de la unidad pilosebácea3,⁴. Cuando la glándula sebácea, por diversos factores, pero fundamentalmente como consecuencia de la influencia hormonal, aumenta su tamaño y actividad, comienzan los problemas, y esto suele ocurrir en torno a los 10-12 años, con el inicio del desarrollo de la pubertad⁵.

El exceso de sebo es uno de los grandes enemigos de la piel⁶, pues, si no se controla, provoca la aparición de daño textural en forma de poro visible y de una glándula sebácea que al ser más grande también se hace más visible, llegando a formar hiperplasias sebáceas, que son pequeños bultos amarillentos con una pequeña umbilicación central, que podemos ver aparecer salpicados por la cara. El exceso de grasa, sobre todo si se trata de una grasa densa, facilitará la aparición de lesiones retencionales (comedones abiertos y cerrados) e inflamación puntual en forma de granos. En cambio, si esa grasa es más fluida e irritante no inducirá la aparición profusa de lesiones retencionales, pero sí producirá una inflamación crónica más difusa y una debilidad de la función barrera al alterarse la composición de la capa córnea. Al debilitarse la función barrera, la piel perderá agua, se deshidratará, se volverá sensible y entraremos así en la mal llamada «piel mixta», que notaremos grasa en unas zonas, pero seca en otras y, generalmente, cada vez más sensible e intolerante a diversos factores externos (cambios de temperatura, frío, roce, cosméticos…).

La cosa no acaba aquí, ¿qué más alteraciones produce el exceso de grasa en la piel? Se me ocurren dos más. En primer lugar, inactiva la función cutánea, y esto conlleva una disminución de la producción de ácido hialurónico, fibras de colágeno y elastina⁶. Al disminuir de forma acelerada todo esto, aparecen arrugas y flacidez. En segundo lugar, la grasa contribuye a la alteración de la microbiota o flora cutánea, lo cual favorecerá un incremento de la inflamación y un mayor deterioro de la función barrera. Vamos, que no nos viene nada bien que nuestros bichitos cutáneos también se alteren y empeoren aún más todo.

Como ves, a perro flaco, todo son pulgas, y la grasa altera intensamente todo el equilibrio de la piel, contribuyendo a que esta se deteriore, no funcione bien y, por tanto, envejezca peor. Te desmiento así uno de los grandes falsos mitos de la piel: «La piel grasa envejece mejor». No, no, no, la piel grasa envejece diferente a la piel seca o sin exceso de grasa, pero desde luego no envejece mejor.

Debemos entender el acné y la rosácea como dos patologías dentro del mismo espectro o como dos estadios evolutivos diferentes dentro de la misma patología.

El origen del acné/rosácea se encuentra en la hiperfunción de la glándula sebácea.

La grasa es uno de los grandes enemigos de la piel, pues su exceso puede generar:

Daño textural con poro y glándulas sebáceas que se hacen más visibles (hiperplasias sebáceas).

Aparición de lesiones retencionales (comedones abiertos o cerrados).

Inflamación crónica.

Alteración de la función barrera (la piel se deshidrata y se hace sensible, la mal llamada «piel mixta»).

Inactivación (disminuye la producción de ácido hialurónico, colágeno y elastina, se reduce la capacidad de retención elástica y aumentan la flacidez y el descolgamiento).

Alteración de la microbiota cutánea.

El mito de que «la piel grasa envejece mejor» es rotundamente falso.

2

VAMOS CON EL ACNÉ

2.1

CÓMO DEFINIR O REDEFINIR EL ACNÉ

En muchos de los libros, artículos o publicaciones sobre acné leerás que se trata de una enfermedad inflamatoria crónica y multifactorial⁷. Modestamente, considero que no es una definición del todo acertada, pues no transmite el concepto real de la patología. Para empezar, «inflamatoria». Desde luego, en el acné existe inflamación (lo vamos a ver en forma de granos rojos), pero hay mucho más, y si nos centramos solo en esa inflamación, en vez de en el verdadero origen, que es la glándula sebácea, empezamos mal. Seguimos, «crónica»; el acné puede tender a cronificarse si no se trata y persisten las causas, pero no es así en todos los casos o si se trata adecuadamente. Y por último, «multifactorial»; desde luego, existen varios factores que pueden influir en su aparición, pero la causa fundamental del acné vulgar y el acné adulto, que son las formas más frecuentes, es la influencia hormonal.

Por tanto, si tuviera que definir el acné en una frase que transmitiera más acertadamente ante qué tipo de patología estamos, diría que es una patología derivada de la hiperfunción de la glándula sebácea, causada fundamentalmente por la influencia hormonal androgénica sobre la misma.

Deberíamos dejar de definir el acné como una patología inflamatoria crónica multifactorial, para pasar al concepto de patología derivada de la hiperfunción de la glándula sebácea, que aparece fundamentalmente por la influencia de las hormonas masculinas sobre dicha glándula.

2.2

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL ACNÉ?

Como apuntaba antes, clásicamente se ha definido el acné como una patología multifactorial, y así es, existen diversos factores (que ahora vamos a repasar) que pueden influir en su aparición. Sin embargo, debemos considerar como fundamental uno de ellos, pues, al menos en el acné vulgar y en el acné adulto, es claramente el factor predominante. Estoy hablando de la influencia de las hormonas androgénicas, que son las hormonas masculinas, sobre la glándula sebácea8,9.

Cuando estos andrógenos comienzan a incrementarse, al inicio del desarrollo de la pubertad, es cuando se suele ver aparecer los primeros síntomas de acné. Si no se trata y se modifica el curso de la enfermedad, el acné persistirá durante toda la adolescencia y tenderá a disminuir hasta resolverse al finalizar el periodo de la pubertad, cesando esa influencia hormonal sobre la glándula. Esto explica muy bien por qué el acné es tan frecuente en esta etapa de desarrollo puberal. Se calcula que en torno al 85 % de los adolescentes padece acné⁷, por lo que podemos considerar que es algo fisiológico y esperable a esta edad. Ojo, esto no significa que debamos transmitir a nuestros chavales que es normal tener granos, que ya se les pasará, banalizando así la enfermedad y su impacto psicológico; de eso nada. Simplemente, debemos entender que es esperable o muy probable que tengan acné y que podemos ayudarles a tratarlo. Más adelante nos metemos de lleno en ello.

¿Y en el acné del adulto? ¿Qué ocurre en estos casos? ¿La influencia hormonal sigue siendo la causa principal? Sí, efectivamente, la influencia hormonal sobre la glándula sebácea es el factor principal que desencadena la aparición del acné adulto o tardío¹⁰. Aquí, a diferencia de lo que decía del acné vulgar del adolescente, esa influencia hormonal no es fisiológica, es decir, no es normal o esperable, sino que estamos ante una influencia hormonal patológica o alterada. Si te parece, más adelante profundizaremos en el tema del acné adulto, ahora quiero que te quedes con la idea de que, en ambos casos, existe una influencia hormonal aumentada sobre la glándula sebácea, que es la causa principal que desencadena la aparición del cuadro.

Dentro de esa causa o influencia hormonal debemos hablar también del IGF-1 (siglas de insulin-like growth factor-1, o «factor de crecimiento insulínico tipo 1», en español), igualmente denominado somatomedina C. Se trata de una hormona relacionada con la producción de andrógenos y el aumento de producción de sebo¹¹. El aumento de los niveles de IGF-1 se correlaciona con el empeoramiento de la seborrea y del acné¹².

Además de la influencia hormonal, existen otros factores que también influyen en la aparición y empeoramiento del acné, y básicamente son los siguientes: dieta, estilo de vida, uso incorrecto de cosméticos, estrés, genética y alteración de la microbiota intestinal y cutánea.

Empezamos con la dieta en su relación con el acné. Levanta la mano si has oído en alguna ocasión eso de: «No comas chocolate, que te saldrán granos». Sí, ya te veo con la mano alzada, pero ¿es esto cierto? Realmente, la relación entre la dieta y el acné ha sido un tema controvertido dentro de la dermatología, con evidencia a favor y en contra. Ahora bien, con los datos de los que actualmente disponemos, podemos considerar que la relación entre dieta y acné está más que probada y, de hecho, es más intensa de lo que inicialmente pensábamos. Entonces, ¿tiene razón el dicho de «no comas chocolate porque te saldrán granos»? Digamos que sí y no, es decir, depende, todo depende.

Hay una idea que debemos tener clara cuando hablamos de dieta y acné. No es que la dieta o determinados alimentos en sí mismos causen acné, sino que en personas con acné o tendencia acneica, el consumo de ciertos alimentos o, sobre todo, ciertos estilos de dieta, podrán empeorarlo. Bien, entendido esto viene la pregunta del millón: ¿cuáles son los alimentos que empeoran el acné? ¿Y cuáles lo mejoran?

• Lácteos. Varios estudios relacionan el consumo de lácteos, especialmente el consumo total de leche desnatada, con la aparición o empeoramiento del acné13,14. Esto parece tener su explicación en las hormonas que contiene la leche y en su efecto biológico en nuestro organismo, especialmente el IGF-1 que, como ya he dicho, incrementa los niveles de hormonas androgénicas. ¿Y por qué principalmente la leche desnatada? Los autores de dicha teoría especulan con que el número de ingredientes comedogénicos presentes en la leche desnatada puede verse aumentado durante el procesamiento de la misma. Sin embargo, existe un metaanálisis (revisión profunda de diversos estudios)¹⁵ en el que no observan una mayor asociación de la leche desnatada respecto a la semidesnatada o entera. Por aclararnos: sí parece haber evidencia de que un mayor consumo de leche puede empeorar el acné. Pudiera ser que la leche desnatada lo empeorara aún más, pero en esto hay menos certidumbre.

• Alimentos con elevado índice glucémico. Galletas, cereales azucarados, refrescos azucarados, pasta, arroz, patatas, cerveza, postres dulces en general, incluido el chocolate con leche. Todos estos alimentos tienden a aumentar los niveles de IGF-1, que a su vez incrementa los niveles androgénicos¹⁶. ¿Significa esto que si comes chocolate te saldrán granos? No se trata del chocolate en sí, sino del azúcar que contiene, y obviamente dependerá de la cantidad ingerida. Porque tomes una onza de chocolate probablemente no te pasará nada, ni lo notarás. Ahora bien, si tienes tendencia acneica e ingieres un plato de pasta, acompañado de un refresco y un brownie de postre, el índice glucémico de la dieta en su conjunto sí se dispara, y puede influir en un empeoramiento del acné.

• Grasas. Parece lógico pensar que, si en el acné existe un excesivo funcionamiento de la glándula sebácea, la ingesta de grasas podría empeorarlo. Bueno, pues depende, todo depende del tipo de grasa ingerida. Por abreviar, diremos que existen dos tipos de grasas. Por un lado, tenemos las «grasas buenas» con efecto antioxidante. Son los ácidos grasos insaturados, como los omega-3 y omega-6, presentes en alimentos como el pescado azul, marisco, aceite de oliva y de lino, semillas de chía, frutos secos, aguacate y verduras de hoja verde, entre ellas la lechuga o las espinacas. Por otro lado, están las «grasas malas», que son las grasas saturadas y las grasas trans, con efecto oxidante y proinflamatorio. Las grasas saturadas están presentes fundamentalmente en alimentos de origen animal como la carne, embutidos y lácteos, y en otros de origen vegetal como el aceite de coco y de palma. Las grasas trans son abundantes en alimentos ultraprocesados, frituras y bollería industrial. En el acné, el consumo de «grasas buenas» puede resultar beneficioso precisamente por su efecto antioxidante y antiinflamatorio¹⁶, pero el excesivo consumo de «grasas malas» tendrá el efecto opuesto.

Pasamos al estilo de vida y a cómo puede este influir en el desarrollo del acné. ¿Te gustaría saber qué factores pueden influir negativa o positivamente en la aparición de acné? Dejando al margen la dieta, de la que ya hemos hablado, los aspectos del estilo de vida en los que observamos una relación con el acné son:

• Estrés. Sabemos y notamos que cuando estamos estresadas empeora, o al menos no ayuda a controlar el acné. El estrés crónico es un factor desencadenante de casi todas las patologías del organismo, y por ello suelo explicar que tiende a empeorar o exacerbar nuestros puntos débiles. En el acné, su relación está más que demostrada puesto que en situaciones de estrés suelen aumentar los niveles de la hormona CRH, lo que producirá secundariamente un aumento de las hormonas androgénicas, una hiperfunción de la glándula sebácea y un aumento del estado proinflamatorio¹⁷. Vaya, que el estrés crónico va mal para todo y el acné no iba a ser una excepción.

• Sedentarismo. La falta de actividad física facilita la ganancia de peso, un peor control del estrés y suele correlacionarse con peores hábitos dietéticos. Todo ello son factores que, en personas con predisposición al acné, tenderán a empeorarlo.

• Tóxicos como el tabaco y el alcohol. La relación entre el tabaquismo y el acné no está del todo clara, pues existen estudios que relacionan el hábito tabáquico con un menor riesgo de acné severo en hombres18,19 y, en cambio, en otros parece que el tabaco no juega un papel protector frente al acné, sino que más bien lo empeora20,21. En cuanto al alcohol, hay poca evidencia científica sobre su influencia en el acné, pero por experiencia propia diría que mejorar, como tal, no lo mejora, aunque lógicamente dependerá del tipo de alcohol y de la cantidad ingerida.

• Sueño. Existen estudios que relacionan la mala calidad de sueño con una mayor severidad en el acné²².

¿Y qué hay de las condiciones climáticas del lugar donde vivimos? ¿Influye esto también en nuestra piel y en el acné? ¿Cómo? Sí, desde luego que las condiciones climáticas como la temperatura, el grado de humedad y la radiación ultravioleta (RUV) influyen en el estado de la piel y en el desarrollo o aparición de acné. Condiciones climáticas de mayor calor, humedad y la exposición a RUV empeoran el acné²⁰, y esto lo habrás podido notar al viajar o, más aún, al cambiar de lugar de residencia habitual. En cuanto a la exposición al sol y el acné, aquí quiero desmentir otro de los grandes falsos mitos: «Si tienes acné, es bueno tomar el sol porque seca los granos». Esto es falso porque, aunque inicialmente la RUV pueda reducir levemente la inflamación de los granos, en pocos días induce un aumento de producción grasa por parte de la glándula sebácea, un aumento del grosor de la capa córnea, y altera la flora cutánea, produciendo así un empeoramiento o rebrote del acné. Así que, aunque inicialmente pueda parecer que el sol seca los granos, a medio plazo claramente los empeora.

El uso de cosméticos también influye en el acné, tanto positiva como negativamente, dependiendo de si se hace un uso correcto o incorrecto de los mismos (pura lógica, vaya…). El uso de productos con excipientes demasiado grasos o comedogénicos, o una deficiente limpieza, pueden empeorar el cuadro. Por otro lado, el mal uso de productos demasiado astringentes o irritantes puede llegar a debilitar la función barrera, dejando una piel irritada y sensible.

La genética también cuenta, cómo no. Cada vez se conocen más genes, polimorfismos y alteraciones cromosómicas relacionadas con el acné²³. Se ha visto, por ejemplo, que en el 50 % de los casos de acné postadolescente existe un familiar de primer grado que también lo padece, o que tener una historia familiar de acné se asocia a la aparición de la enfermedad a edad más temprana, con mayor número de comedones y peor respuesta al tratamiento.

Y ya, por último, la microbiota, tanto intestinal como cutánea. ¿Sabías que existe una relación entre la microbiota o flora intestinal y la piel? Sí, así es. Muchos médicos fueron bastante escépticos en un inicio, pero la influencia del eje entero-cutáneo es una realidad innegable. Tenemos evidencia científica de que un desequilibrio en la microbiota intestinal, con el sobrecrecimiento de determinadas bacterias «malas» desplazando a otras «buenas», da lugar a una alteración de la función barrera intestinal y al paso de mediadores proinflamatorios que llegan a la piel empeorando así el acné²⁴. Y en cuanto a la microbiota cutánea, es de sobra conocido que a nivel de la piel se producen alteraciones en las cepas de bacterias como el Cutibacterium acnes (C. acnes), que contribuye a generar y empeorar la inflamación²⁵. Por tanto, sí, podemos decir que los bichos que nos habitan, tanto en el intestino como en la piel, influyen en nuestra piel y en el acné. ¿Curioso, verdad?

La causa fundamental que desencadena tanto el acné vulgar (del adolescente) como el acné adulto es la influencia aumentada de las hormonas androgénicas sobre la glándula sebácea.

Hay otros factores secundarios que también tienen influencia en el acné, entre ellos:

La dieta: un consumo elevado de leche, de alimentos con elevado índice glucémico, y grasas saturadas o grasas trans, favorece la aparición o empeoramiento del acné, pues todos ellos tienden, por una u otra vía, a aumentar el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF1), que a su vez aumenta los niveles de hormonas androgénicas circulantes.

El estilo y hábitos de vida: niveles elevados y persistentes de estrés crónico, el sedentarismo, fumar tabaco, beber alcohol y no dormir suficiente o tener una mala calidad de sueño pueden influir en la aparición o agravamiento del acné.

Las condiciones climáticas: el calor, la humedad y la exposición a radiación ultravioleta empeoran el acné.

La rutina cosmética: una deficiente o incorrecta limpieza, productos con excipiente graso y productos comedogénicos suelen empeorar el acné, y un uso excesivo o incorrecto de productos astringentes o irritantes contribuye a debilitar la función barrera.

La genética: cada vez se conocen más genes y polimorfismos implicados en el desarrollo del acné.

La microbiota intestinal y cutánea: determinadas disbiosis o de- sequilibrios de la flora intestinal pueden contribuir al desarrollo o empeoramiento del acné. A nivel tópico también se producen cambios en la microbiota, la alteración en las cepas de la bacteria C. acnes, que influyen en el desarrollo de la inflamación en el acné.

2.3

CÓMO APARECE EL ACNÉ

2.3.1

ESQUEMA BÁSICO DE CÓMO APARECE EL ACNÉ

Una vez hemos entendido cuáles son las causas (principal y secundarias) del acné, vamos a ver el proceso por el cual aparecen los granos. Voy a intentar hacerlo de forma amena y esquemática porque, repito, no es mi intención que te conviertas en una experta de referencia en el tema, pero sí que entiendas bien lo que sucede y cómo sucede, pues será la base sobre la que, posteriormente dirigida por tu dermatólogo, podrás comprender cómo abordarlo.

El esquema básico es el siguiente:

• En primer lugar, por estímulo de las hormonas androgénicas y del IGF-1 la glándula sebácea aumenta de tamaño e incrementa su producción de grasa. Se trata de una grasa densa y que tiende a colapsar⁷.

• Ese exceso de grasa densa pasa al folículo piloso, llega a la superficie cutánea y comienza a acumularse en el canal del folículo. Veremos así aparecer seborrea o piel grasa, untuosa, y el poro (que es el orificio de comunicación del folículo con la superficie de la piel) se hace más visible.

• La grasa acumulada en el folículo se oxida y cambia su composición. Las paredes del folículo se hacen más gruesas y llega un momento en el que, entre la grasa y ese grosor aumentado de las paredes, el folículo se obstruye²⁵. Aparecen entonces las denominadas lesiones retencionales (por retención, por acumulación) que son los puntos negros (comedones abiertos) o puntos blancos (comedones cerrados).

• Dentro de este caldo de cultivo comienza a producirse un desequilibrio de la microbiota cutánea y de las cepas de la bacteria C. acnes, lo cual estimula la activación del sistema inmune y da lugar a la inflamación²⁵. Aparecerán los granos rojos y las pústulas blancas o espinillas, que son las denominadas lesiones inflamatorias. Si la inflamación es superficial, notaremos el grano más superficial y protuberante. Si la inflamación es más profunda, notaremos el bulto en profundidad, más doloroso y en ocasiones ciego, sin contacto con la superficie (y por mucho que aprietes, de ahí no saldrá nada, así que es preferible que no la líes parda).

2.3.2

UNA DE LAS CLAVES: LA INFLUENCIA HORMONAL

Para entender correctamente este esquema debemos comentar varios puntos. En primer lugar, decía anteriormente que todo se inicia por el efecto sobre la glándula sebácea de las hormonas androgénicas y del IGF-1. Las hormonas androgénicas son el grupo de hormonas masculinas que, ojo, están presentes tanto en hombres como en mujeres. Las más importantes y cuyos niveles podemos medir en sangre son: testosterona, dihidrotestosterona (forma más activa de la testosterona), androstendiona y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S)⁹. De todas ellas, DHEA-S es el andrógeno con mayor implicación en la producción de sebo y por tanto en la aparición de acné²⁶. Estos andrógenos se producen fundamentalmente en las glándulas suprarrenales (donde también se producen muchas otras hormonas, como el cortisol, la aldosterona, la adrenalina, otras hormonas sexuales, etc.), en la piel, y en los testículos, en el caso del hombre, y en los ovarios, en el de la mujer²⁶.

En la preadolescencia, de 9 a 11 años en niñas y un poco más tardíamente en niños, es cuando comienzan a elevarse los niveles de estas hormonas y cuando empiezan a influir sobre la glándula sebácea⁵. Durante los primeros años observaremos que, en la zona de la nariz y la frente, la piel se vuelve más grasa, el poro empieza a hacerse más visible y aparecen puntos negros. Más adelante comenzarán a aparecer, también en esa zona, los primeros granitos rojos. A medida que avance la pubertad, y según la predisposición genética, los cuidados y el estilo de vida de cada adolescente, el acné podrá ir evolucionando y alcanzando un mayor o menor grado de severidad a una velocidad variable. Comentaba, al comenzar a hablar sobre el acné, que un 80-90 % de adolescentes lo padecerá en algún grado a lo largo de la pubertad. ¿Por qué? Es sencillo: porque responde a un factor fisiológico que ocurre en todos los adolescentes a esa edad, que es el aumento de andrógenos. De esta forma, podemos considerar que el acné que aparece durante el periodo de la adolescencia es también un fenómeno fisiológico.

Al final del periodo puberal y cuando nuestros chavales ya se van haciendo más adultos, en torno a los 16-17 años en chicas y 18-19 en chicos, esa influencia hormonal irá disminuyendo y con ello también lo hará el acné5,27. Esto no significa que no haya chicos y chicas que sigan teniendo granos a esta edad, desde luego que los hay, pero, por regla general, en la fase final de la adolescencia el acné también comienza a remitir, con la bajada de la influencia de los andrógenos. La revolución hormonal llega a su fin (alguna madre lanzará aquí un suspiro de alivio) y con ello sus consecuencias, como el acné, que aquí nos atañe.

2.3.3

EL ACNÉ ADULTO

(DONDE LA INFLUENCIA HORMONAL SIGUE SIENDO UNA DE LAS CLAVES)

¿Cómo vamos? ¿Todo claro hasta aquí? Al acercarse la adolescencia, aumentan los andrógenos, y estos hacen que aparezca el acné. Cuando la adolescencia pasa, bajan los andrógenos y el acné tiende a desaparecer. De acuerdo, pero, entonces, ¿el acné adulto? ¿Cómo se explica que haya mujeres, también hombres, pero sobre todo mujeres, en las que pasada la etapa adolescente el acné persiste? ¿Personas que lo tuvieron, se les pasó y han vuelto a padecerlo, o incluso que no lo tuvieron y ahora están cual adolescentes, a sus 30 años? Bueno, aquí estamos ante casos de acné de la mujer adulta, y la causa principal que hace que aparezca es la misma. Sí, sí, la misma: la influencia de las hormonas androgénicas sobre la glándula. Pero ¿qué ocurre? Que esa influencia ya no es normal o fisiológica, como lo era durante la adolescencia, sino que es una influencia hormonal alterada, patológica; vamos, que ya no toca y que tiende a persistir produciendo una estimulación anómala del sistema inmune innato¹⁰.

Y aquí llegamos a un punto muy importante que conviene aclarar. Esa influencia exagerada de las hormonas androgénicas puede deberse básicamente a dos situaciones. Una, que bien el ovario o las glándulas suprarrenales estén produciendo más andrógenos de lo normal. En estos casos, si se hace una medición de las hormonas androgénicas en sangre se ve que una o varias de esas hormonas están elevadas. Dos, que la producción de andrógenos en piel esté elevada (esos andrógenos se quedan y actúan a nivel cutáneo) o que la producción de andrógenos sea normal, pero el receptor donde actúan sea demasiado sensible, con lo cual la hormona actúa en exceso. En esta segunda situación, que se da en casi un 50 % de las ocasiones, si se hace una medición en sangre de las hormonas androgénicas, los niveles serán normales⁹. Conclusión: si en una analítica de sangre se observan niveles elevados de hormonas androgénicas, se podrá confirmar que estamos ante un problema de exceso de estas hormonas (lo que llamamos hiperandrogenismo), pero si en la analítica se observan niveles normales de hormonas androgénicas, no se podrá descartar el mismo diagnóstico, ya que este puede estar producido porque los receptores androgénicos son más sensibles de lo que debieran o porque la piel produce un exceso de andrógenos que se quedan y actúan en la piel, pero no llegan a la sangre ni aparecen, por tanto, en la analítica.

Uff, mucha información ¿verdad? Sin embargo, esto es importante, así que si te quedan dudas puedes releer los párrafos anteriores las veces que haga falta, y después contestar a la siguiente pregunta:

¿Qué le diríamos a una mujer de 30 años que dice que el médico le ha confirmado que su acné no es hormonal porque tiene la analítica normal?

Le diríamos que, por favor, ella y su médico se lean este libro, pero como somos buenas, vamos a aclararles las dudas antes de que se lo compren. La respuesta debería ser algo así como: «En primer lugar, debes entender que el acné (en líneas generales) siempre es hormonal porque responde a un efecto excesivo de las hormonas androgénicas. Esto ocurre tanto en el acné vulgar del adolescente como en el acné adulto que tú sufres. La cuestión es que en el adolescente es algo normal y fisiológico, mientras que en tu caso no lo es, existe una alteración. Ahora bien, si tienes la analítica normal, significa que tus niveles de andrógenos en sangre no están altos y, por tanto, lo que ocurre es que muy probablemente los receptores androgénicos sean demasiado sensibles o que esos andrógenos se produzcan en la piel». ¡Toma ya! De diez, contestación de diez. Que la analítica sea normal no descarta que haya una influencia hormonal exagerada, y menos que el acné no sea hormonal (si es que, salvo contadas ocasiones, ¡¡el acné siempre es hormonal!!).

Entendido esto, seguimos avanzando con el tema de las hormonas en la mujer, que tiene tela. ¿Las hormonas androgénicas solo producen acné o producen más cosas? ¡Ajá, muy buena pregunta! Los andrógenos en la mujer pueden causar más efectos²⁸, además de la aparición de acné, que son:

• Seborrea o exceso de grasa en la piel de la cara y en el cuero cabelludo.

• Hirsutismo o aparición de vello en la cara (sobre todo en el área de la mandíbula y el mentón), en las areolas mamarias y en la línea alba (línea que va desde el ombligo hasta el pubis).

• Alopecia androgenética con aumento de caída de pelo, disminución del grosor y pérdida de densidad, sobre todo en áreas parietales (la zona superior de la cabeza).

Todos estos efectos son los denominados signos de hiperandrogenismo. Como he dicho antes, los andrógenos pueden estar producidos fundamentalmente por el ovario, por las glándulas suprarrenales o en la propia piel. Cuando en una mujer con hiperandrogenismo, el ovario es el que mayoritariamente produce ese exceso de andrógenos, suele tratarse de una mujer con ciclos menstruales muy largos (de más de 40 días entre regla y regla), con mayor tendencia al sobrepeso, resistencia a la insulina, hirsutismo, acné y alopecia²⁹. En cambio, cuando las glándulas suprarrenales son las que mayoritariamente generan el exceso de andrógenos, suele tratarse de una mujer con ciclos menstruales normales, más delgada, nerviosa y estresada, con acné, hirsutismo y alopecia, pero no tan evidentes. La mayor parte de casos, sin embargo, no cumplen perfiles puros de hiperandrogenismo de origen ovárico o adrenal, sino que tienen un origen mixto y tanto el ovario como la glándula suprarrenal producen más andrógenos de lo debido, o lo causa la piel.

¿Y el famoso síndrome de ovario poliquístico (SOP)? Se trata del hiperandrogenismo ovárico más importante. En el SOP, resumiendo mucho, se produce cierto disbalance de determinadas hormonas (luteinizante o LH, y folículo estimulante o FSH) generadas por la hipófisis, que es una glándula situada en el cerebro. Esto hace que el ovario no funcione bien y no logre madurar correctamente los ovocitos (que son los óvulos en su fase más temprana). Al no madurar estos, se quedan acumulados en el ovario, lo cual puede verse ecográficamente, dando una imagen característica de ovario poliquístico (con quistes dentro). A su vez, habrá una falta o disminución en el número de menstruaciones, es decir, que la regla viene menos regularmente de lo que debiera o directamente no viene durante unos meses. Ese ovario que empieza a funcionar mal produce más andrógenos de lo normal, y esa hiperproducción será el origen del resto de signos y síntomas del síndrome. En el SOP existe además una tendencia al sobrepeso u obesidad y un mayor riesgo de desarrollo de resistencia a la insulina. Esto, a su vez, puede verse acompañado de ciertos signos como la acantosis nigricans (piel oscura de aspecto aterciopelado que aparece en pliegues del cuello, axilas o ingles)²⁹. Es importante aclarar que, aunque en la ecografía no se vean quistes en el ovario, no podemos descartar directamente un SOP, habrá que mirar el resto de signos y síntomas del cuadro.

Existen casos en los que una mujer puede tener acné en la edad adulta, pero en los que no va acompañado de otros síntomas de hiperandrogenismo, es decir, que no tiene alopecia, hirsutismo, alteraciones en el ciclo menstrual, ni aumento de andrógenos en la analítica… ¿Significa esto que ese acné no es hormonal? No, que solo haya acné sin otros síntomas acompañantes no implica que ya esté descartada la influencia hormonal, pues esta prácticamente siempre existe. ¿Y cómo podríamos explicar este acné, entonces? Bueno, lo que muy probablemente sucede en estos casos es que tenemos una influencia hormonal excesiva, pero localizada en las glándulas sebáceas de la cara y no a nivel global, o bien porque los receptores de las glándulas de esa zona son más sensibles, o bien porque la producción de andrógenos es más elevada en la piel. Por ello únicamente aparece acné, porque los andrógenos no tienen una influencia global en el resto del organismo. Además, si te fijas, una cosa bastante característica del acné adulto es su distribución. Los granos, a diferencia del acné vulgar adolescente, no aparecen tanto en la nariz y la frente, sino que suelen ser más frecuentes y numerosos en la zona del mentón y la mandíbula, dibujando una especie de «U» en la zona inferior de la cara y en la superior del cuello. Esto se debe a que en esa zona de la cara se encuentran las glándulas con receptores androgénicos más sensibles y, por tanto, es la parte más proclive a la aparición de acné. También es importante puntualizar que no se cumple en todos los casos, por lo que podemos ver mujeres que tengan granos en estas zonas, pero también en el resto de la cara, o que no tengan esta distribución característica en «U», lo cual no descarta que se trate de un acné adulto con esa influencia hormonal de base⁹.

Y ya para terminar con el apartado de hormonas y acné en la mujer adulta, simplemente quiero mencionar que esa influencia hormonal excesiva puede estar a veces enmarcada dentro de determinadas patologías o anormalidades endocrinológicas. El SOP es la más frecuente, pero existen otras, como por ejemplo, la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa, o tumores productores de andrógenos²¹, que el médico tendrá que descartar con datos de la historia clínica, analítica e incluso pruebas de imagen, ante cuadros de evolución inusual o que no responden a tratamiento clásico.

2.3.4

NO NOS OLVIDAMOS DE ELLOS:

ACNÉ EN CHICOS Y HOMBRES

Hablamos constantemente de las mujeres, pero ¿y los hombres? ¿Qué diferencias existen entre el acné de los hombres y el de las mujeres? Durante la adolescencia no existen diferencias significativas entre chicos y chicas, en cuanto a la frecuencia del acné se refiere. Sí existe alguna diferencia, por ejemplo, en la edad de aparición y en la tendencia a resolución de los granos. En chicas suele comenzar en edades más tempranas (9-10 años) que en chicos (12-13 años), pero también en ellas va mejorando antes (16-17 años) que en ellos (18-19 años). Digamos que suelen ir un poco más retrasados que ellas, y esto lo vemos no solo en el acné, sino también en otros aspectos del desarrollo de la pubertad y de la madurez física, sexual y emocional. Otra diferencia en el acné adolescente entre chicos y chicas es que, aunque aparezca en ambos, las formas más graves son más frecuentes en los primeros que en las segundas.

¿Y en cuanto al acné adulto en hombres? El acné adulto es claramente más frecuente en mujeres (se estima que en torno al 20 % puede padecer algún grado de acné adulto) que en hombres (afecta al 3 %, aproximadamente)30,31. La distribución del acné puede ser diferente y en varones es más frecuente la afectación del tronco, por ejemplo. En ellos, el tema de la influencia hormonal es algo distinto, puesto que tienen niveles de andrógenos más elevados de base. Lo cierto es que hay muy pocos artículos científicos publicados sobre acné adulto en varones, y mi hipótesis es que el problema en su caso radica más en la sensibilidad del receptor androgénico, que, si es mayor de lo acostumbrado, hará que con un nivel normal de andrógenos aparezcan granos; también puede deberse a una producción excesiva de andrógenos en la piel. Más raramente podrá existir alguna patología de base (como, por ejemplo, la hiperplasia adrenal congénita, que ya mencionábamos previamente al hablar de acné adulto en la mujer), que sí produzca un aumento de andrógenos y justifique la aparición de ese acné dentro del cuadro de dicha patología.

2.3.5

OTRAS VARIANTES DE ACNÉ

Además del acné vulgar y del acné adulto existen otras variantes de acné (me gusta más utilizar el término «variantes» que «tipos»). Está por ejemplo el acné neonatal, que es aquel que aparece en el bebé recién nacido, por influencia de las hormonas que han pasado desde la madre a través de la placenta. Suele aparecer en las primeras 2 semanas de vida del bebé y tiende a resolverse de forma espontánea antes de los 3 meses. Existe también el acné infantil, que suele aparecer pasados los 3 meses de vida y tiende a resolverse con 1 o 2 años. En esta variante, las culpables no son las hormonas de la madre, sino las que producen las glándulas suprarrenales inmaduras en bebés de ambos sexos y también de los testículos en los niños³². Debo advertir que los niños que padecen acné infantil tienen mayor riesgo de desarrollar en su adolescencia un acné vulgar de mayor gravedad.

Otra variante de acné, últimamente de moda (estoy escribiendo estas palabras en plena pandemia por el Covid-19), es el acné mecánico. Desde hace tiempo conocíamos esta variante y cómo la fricción, la oclusión y la presión continuas facilitan la obstrucción de la glándula pilosebácea y la aparición de lesiones acneicas. Claro que ahora, ante el uso masivo de mascarillas faciales, hemos visto florecer el acné inducido o empeorado por dicho uso, el denominado maskne³³. Aquí diferenciaríamos dos situaciones: las personas que ya tienen acné o tendencia a su aparición, a las que el uso de mascarillas les desencadena o empeora el cuadro (esto ocurre en una amplia mayoría de los casos de maskne), y, por otro lado, aquellas que no tienen ninguna tendencia al acné y es el puro uso de la mascarilla lo que hace aparecer los granos. En el primer caso, el roce de la mascarilla y los cambios en el microbioma (producidos por el aumento localizado de humedad, calor y variaciones en el pH) suponen un factor más añadido a otros factores (principalmente hormonales) que existen de base, mientras que en el segundo caso, se trata de un «falso acné» inducido por el factor mecánico y que mejorará más fácilmente, limitando el uso de la misma y añadiendo otros cuidados adecuados.

Por último, dentro de estas variantes encontramos las erupciones acneiformes (fíjate que ni tan siquiera lo denomino acné, sino erupción acneiforme, es decir, erupción que se parece al acné, simple y llanamente porque no pueden ni deben considerarse verdaderos acnés). Dentro de este grupo están las erupciones producidas por fármacos. Los esteroides anabolizantes, utilizados por deportistas para ganar masa muscular, suelen inducir la aparición o al menos empeorar el acné. Los corticoides (por lo general, tomados vía oral o mediante inyección, pero también cabe la posibilidad con corticoides tópicos) pueden llegar a producir foliculitis, que no es otra cosa que una inflamación alrededor del folículo del pelo. ¿Significa esto que nunca se podrán utilizar corticoides en el acné? No, no es así, pues en algunos casos el corticoide puede ayudar de manera puntual, pero serán pautas cortas o inyecciones en lesiones concretas que faciliten reducir la inflamación o prevenir un empeoramiento del brote. Si te parece, esto lo abordaremos más adelante en el capítulo de tratamiento del acné.

Existen otros fármacos como el litio (utilizado en pacientes con trastorno bipolar), la fenitoína (antiepiléptico), la isoniazida (antituberculoso), dosis altas del complejo de vitamina B, o los fármacos inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (utilizados en determinados cánceres), que pueden también inducir la aparición de erupciones que remedan o recuerdan al acné sin serlo verdaderamente³⁴. En todos estos casos la erupción acneiforme mejorará al suspender el fármaco que lo causa, aunque esto no siempre es posible hacerlo (si es un tratamiento anticanceroso el que está produciendo este tipo de erupción, habrá que tratar la erupción intentando mantener el fármaco y curar o seguir tratando el cáncer de base, que es la prioridad).

2.3.6

ACNÉ EN SITUACIONES ESPECIALES

Quiero hacer una breve mención a la aparición de acné en ciertas situaciones que podemos considerar especiales, como el embarazo y las personas transgénero. ¿Qué ocurre en estos casos?

En el embarazo puede pasar de todo. Sí, esto es así, hay mujeres cuyo acné mejora y prácticamente desaparece durante el periodo de embarazo, pudiendo volver a los meses de dar a luz o ya no hacerlo, y hay mujeres cuyo acné persiste o incluso empeora durante el embarazo (las que menos, afortunadamente). ¿Por qué hay tanta revolución y cambio durante el embarazo? Muy sencillo, porque durante el mismo se produce una auténtica revolución hormonal en el cuerpo de la mujer, y eso afecta directamente al acné. Lo más habitual es que aquellas mujeres que lo padecen y se quedan embarazadas noten cierta mejoría durante el primer trimestre, pero empeoren durante el tercero, que es cuando aumenta la concentración de hormonas androgénicas maternas³⁵.

En personas transgénero, y especialmente en aquellas transmasculinas, es decir, con sexo femenino asignado al nacimiento, el acné aparece hasta en un 90 % de las ocasiones³⁶. A estas personas que cambian de sexo femenino a sexo masculino se les da tratamiento con testosterona, entre otros, y este andrógeno favorece directamente la aparición de acné. Creo que es importante conocer este hecho para saber que es muy probable que ocurra, y así poder informar y ayudar a estas personas durante el proceso de hormonación.

¿Cómo aparece el acné? En primer lugar, las hormonas androgénicas influyen sobre la glándula sebácea haciendo que crezca y produzca más grasa. Esa grasa se acumula en el conducto del folículo, se oxida y cambia su composición. Las paredes del conducto folicular se engruesan y junto con la grasa acumulada lo taponan, algo que provoca la aparición de las lesiones retencionales (comedones abiertos y cerrados). Este ambiente favorece la alteración de las cepas del C. acnes que, junto a la respuesta del sistema inmunológico, hace aparecer la inflamación (granos rojos y espinillas).

La influencia de las hormonas androgénicas es clave en el desarrollo del acné. Existen varios andrógenos y el principal implicado en la producción de sebo y desarrollo del acné es la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S). Esta influencia hormonal es considerada normal o fisiológica durante la pubertad y, por ende, el acné vulgar también podemos considerarlo como algo fisiológico a esa edad. En cambio, la influencia androgénica aumentada sobre la glándula es algo patológico o alterado en la edad adulta, y por ello el acné adulto no lo consideramos como algo fisiológico.

En el acné de la mujer adulta existe una influencia hormonal alterada, bien porque el ovario o las glándulas suprarrenales producen más andrógenos de lo normal (en este caso, veremos unos niveles de andrógenos elevados en la analítica de sangre), bien porque los receptores androgénicos son demasiado sensibles o es la piel la que produce más andrógenos de lo normal (en estos casos, el nivel de andrógenos en sangre entrará dentro del rango de normalidad). Por tanto, la analítica de sangre no es el único dato determinante en el diagnóstico de hiperandrogenismo, sino que es uno más a tener en cuenta, junto con la clínica y otras pruebas que en determinadas ocasiones el médico puede solicitar.

Cuando los andrógenos actúan a nivel global, además de acné, pueden aparecer otros signos y síntomas como seborrea (exceso de grasa), hirsutismo (aparición de vello en cara, areolas mamarias y línea alba) y alopecia androgenética. El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el cuadro de hiperandrogenismo ovárico más conocido, pero no es el único.

El acné en el varón suele aparecer en torno a los 13-14 años y tiende a resolverse con 18-19 años. Los casos más severos de acné son más frecuentes en chicos que en chicas. En cuanto al acné adulto, en varones es mucho menos frecuente que en mujeres, generalmente responde a un exceso de producción de andrógenos en la piel o a una mayor sensibilidad del receptor androgénico de la glándula sebácea, y raramente encontramos alguna patología hormonal de base.

Existen variantes de acné como el acné neonatal, que aparece en el recién nacido por influencia de las hormonas maternas que han pasado a través de la placenta, y el acné infantil, que aparece en torno a los 3 meses de edad, se resuelve con 1-2 años y se debe a la producción de hormonas androgénicas por parte de las glándulas suprarrenales inmaduras del niño. Encontramos también el acné mecánico (entre ellos el maskne o acné inducido por el uso de mascarillas), en el que el roce o fricción constantes facilitan la mayor actividad y obstrucción de la glándula y el folículo pilosebáceo, desencadenando así la aparición de lesiones acneicas. Por otro lado, están las erupciones acneiformes (similares al acné) producidas por fármacos como esteroides anabolizantes, corticoides, litio, fenitoína, isoniazida, vitamina B a dosis altas o fármacos inhibidores del factor de crecimiento epidérmico empleados en determinados cánceres.

Durante el embarazo el acné muchas veces mejora, pero en otras ocasiones empeora, sobre todo en el tercer trimestre, en el que aumentan los andrógenos de la madre. En personas transgénero, especialmente en transmasculinas, el acné aparece en un 90 % de las ocasiones debido al proceso de hormonación al que deben someterse.

2.4

CÓMO TRATAMOS EL ACNÉ

Llegamos a uno de los apartados más interesantes del libro, pero no vengas aquí directamente y, por favor, haz el esfuerzo de leer los apartados previos, o al menos las ideas principales destacadas (más fácil no puedo ponértelo…). ¿Cómo tratamos el acné?

2.4.1

CLAVE DE ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Una de las cosas más importantes a entender es que, para tratar correctamente el acné, como muchas otras patologías, la clave está en la correcta valoración inicial, y junto con ello la selección adecuada de las herramientas terapéuticas para que, combinadas, controlen el acné en todos sus puntos y a largo plazo. Suelo comparar este esquema de combinación terapéutica con un viaje. Es una analogía simple, pero ayuda a entenderlo muy bien.

Imagina que has reservado un hotel para pasar una semana en la Gran Manzana. Como aquí soñamos a lo grande, has reservado una suite en el hotel Waldorf Astoria de Nueva York. Llega el día soñado y comienzas tu viaje. ¿Cuál será tu primer paso? Lo primero que harás será coger tu maleta y meterla en el coche para dirigirte al aeropuerto de tu ciudad. Una vez en el aeropuerto, cogerás un avión para realizar un vuelo transoceánico que aterrice en el aeropuerto internacional John F. Kennedy de Nueva York y, una vez allí, pedirás un taxi que te lleve al hotel, llegando así a tu destino final. Fíjate que para lograr llegar a tu destino has utilizado varios medios de transporte (el coche, el avión y el taxi), entendiendo muy bien qué trayecto tenías que realizar con cada uno de ellos. Si solo hubieras cogido el coche estarías totalmente frustrada y dando vueltas alrededor de tu ciudad y del aeropuerto de origen sin poder avanzar más, porque, por muy buen coche que tengas y por muy rápido que vayas, este no atravesará el océano. Si además hubieras subido al avión, habrías hecho la mayor parte del recorrido, pero tampoco habrías llegado a tu destino final. ¿Y si hubieras cogido el avión para ir a una ciudad a 20 km de distancia de donde te encuentras? En ese caso, no habrías entendido para qué sirve el avión ni qué tipo de recorrido puedes hacer con este medio de transporte.

¿Ves lo que quiero explicar con esta analogía? No hay herramienta terapéutica buena o mala, sino que hay que entender bien cómo funciona cada una, qué parte de la afección controla, cómo y en qué combinación debemos utilizarla, para así sacarle el máximo partido y que nos lleve a nuestro destino, que no será otro que controlar el acné a largo plazo.

2.4.2

TRATAMIENTO TÓPICO

Bien, y ahora, ¿cuáles son esas herramientas terapéuticas y cómo actúa cada una de ellas? Empecemos por los tópicos, es decir, todo aquello que aplicamos en la piel. Tal vez te estarás preguntando: «¿Y de verdad las cremas funcionan?». A ver, claro que funcionan, pero tienen sus limitaciones. No se puede pedir a una crema que controle un acné moderado-severo, igual que no puedes pretender llegar sola en coche a Nueva York. El coche te llevará al aeropuerto y para ese trayecto es perfecto, pero por mucho que quieras, incluso por muy buen coche que tengas, no será capaz de sobrevolar el océano, pues para eso necesitamos el avión. Aquí ocurre igual, claro que los tópicos funcionan, y de hecho son imprescindibles (tanto como llegar en coche al aeropuerto), pero hay que entender qué se puede obtener de ellos y utilizarlos correctamente.

Dentro de los tratamientos tópicos vamos a diferenciar 2 grupos: cosméticos y medicamentos. De entre los ingredientes cosméticos más empleados en el acné, tenemos los siguientes:

• Retinoides. Son moléculas derivadas de la vitamina A que pueden emplearse en acné para el tratamiento de lesiones inflamatorias (granos rojos) y no inflamatorias (comedones)37,38. Dentro de la familia de los retinoides encontramos el ácido retinoico (es el más potente y se trata en realidad de un medicamento tópico), el retinaldehido, el retinol, los ésteres del retinol (los más flojitos) y otros retinoides específicamente utilizados en acné como el adapaleno³⁹ o el trifaroteno⁴⁰ (que también son ambos medicamentos). Los retinoides son moléculas pequeñas que, a diferencia del resto de las empleadas a nivel tópico, penetran en la célula y actúan desde el núcleo, con lo que su capacidad transformadora de la piel es mucho mayor. Es por ello que los retinoides son considerados los «ingredientes estrella» en muchos aspectos de la terapéutica dermatológica. En el acné se emplean porque logran reducir la formación de comedones y seborregular, activando al mismo tiempo la producción de colágeno y elastina, lo cual ayuda a mejorar las cicatrices y la textura de la piel. Al inicio del uso de retinoides, y dependiendo de la molécula utilizada, de su concentración y de la forma de vehiculización, aparecerán determinadas reacciones de irritación en forma de rojez, sequedad, descamación, picor y escozor, que son normales y esperables. El dermatólogo te instruirá en su uso, frecuencia y forma de aplicación y te explicará el proceso por el que pasará tu piel hasta que se vaya acostumbrando y cree tolerancia. Yo, particularmente, suelo establecer programas con retinol a alta concentración en los que advierto de la aparición de estas reacciones, e instruyo al paciente para mantener el tratamiento hasta lograr dicha tolerancia, explicando que no debe entender la aparición de estas reacciones como un efecto secundario, sino como un efecto esperable e incluso deseable, pues la inflamación aguda que se genera ayudará a combatir la inflamación crónica del acné⁶.

• Ácido salicílico. Se trata de un betahidroxiácido (BHA) con apetencia por la grasa, que ayuda a seborregular y que además tiene propiedades antiinflamatorias y queratolíticas, es decir, reduce la inflamación y desobstruye el poro o punto negro⁴¹.

• Alfa-hidroxiácidos (AHAs). Como el ácido glicólico, cítrico o láctico. Tienen un efecto peeling, produciendo una exfoliación de la parte más superficial de la piel, lo cual ayuda a reducir el engrosamiento de la capa córnea y a desobstruir el poro⁴².

• Zinc. Posee un efecto antiinflamatorio y antiseborreico, pero por sí solo no suele ser suficientemente eficaz en el tratamiento del acné³⁸, y por ello es habitual utilizarlo en fórmulas combinadas con otros ingredientes.

• Ácido azelaico. Reduce la formación de comedones, actúa frente al C. acnes y ayuda a reducir la pigmentación de la piel, con lo que es muy buena opción cuando existe hiperpigmentación postinflamatoria, es decir, cuando los granos rojos dejan marquitas marrones³⁸. Su efecto irritante es mucho menor que el de los retinoides y, por tanto, es más fácil llegar a tolerarlo.

• Niacinamida o nicotinamida. Es una forma de la vitamina B3 que ayuda a reducir la inflamación y a seborregular⁴³.

Pasamos ahora a los tópicos considerados medicamentos:

• Retinoides. Como he mencionado previamente en el apartado de cosméticos, algunos retinoides están considerados como medicamento: ácido retinoico, adapaleno, trifaroteno, tazaroteno (también utilizado en psoriasis).

• Antibióticos como clindamicina o eritromicina. Actúan inhibiendo al C. acnes y reduciendo así la inflamación. Su uso en monoterapia, es decir, no acompañado de otros ingredientes tópicos como retinoides o peróxido de benzoilo, está desaconsejado, puesto que se ha visto que aparecen resistencias antibióticas más fácilmente y en ese caso estos antibióticos dejarían de ser eficaces³⁸. Además, al menos en España, requieren de prescripción médica. De aquí surgió una polémica muy sonada en nuestro país cuando una influencer recomendó en sus redes sociales utilizar toallitas de eritromicina porque «le iban genial para los granitos». Sin ella saberlo, y probablemente sin ninguna maldad, estaba cometiendo una irregularidad, pues en España no se permite la publicidad de fármacos. Además, lo hizo alguien que no era médico y encima señalando un uso inadecuado del producto, ya que como hemos dicho en monoterapia puede facilitar el desarrollo de resistencias. El caso es que el asunto salió en prensa y fue muy comentado dentro y fuera de las redes sociales. Creo que no va más allá de la anécdota, pero también es cierto que hay que promocionar un uso responsable de los fármacos y hacerlo de la manera y desde las fuentes adecuadas. Está genial que una influencer hable de moda, de su lifestyle o que recomiende marcas de ropa, bolsos u otros objetos, pero no parece coherente que se ponga a dar recomendaciones médicas cual dermatóloga, metiendo encima la pata.

• Peróxido de benzoilo. Posee efecto antimicrobiano, reduce el C. acnes en el folículo y al mismo tiempo mejora los comedones³⁸. Puede encontrarse solo o combinado con otros ingredientes como clindamicina (antibiótico) o adapaleno (retinoide). En sí mismo tiene cierta capacidad irritante, que aumenta cuanto mayor sea su concentración (es decir, al 10 % irrita más que al 2,5 o 5 %)⁴⁴. Cuando se combina con un retinoide como el adapaleno, el efecto irritante será aún mayor y esto hay que tenerlo en cuenta al utilizarlo. Otra advertencia importante es que el peróxido de benzoilo, como todos los peróxidos, blanquea los tejidos, así que cuidado con la almohada, las sábanas, las toallas o el pijama. Si lo estás utilizando y ves que aparecen manchas decoloradas en las toallas o en tu pijama, no es que se te haya caído lejía dentro de la lavadora, sino que puede ser el peróxido de benzoilo que te aplicas. Y cuidado con las cejas, pues también las decolora progresivamente, así que, con evitar aplicar el producto sobre ellas, será suficiente. Bueno, a no ser que seas rubia o quieras tener las cejas rubias…

Dentro del tratamiento tópico quiero dedicar un breve apartado a la limpieza. «La falta de higiene es una de las causas de aparición de acné y por ello es importante tener la piel limpia en todo momento». Esta frase está copiada de un blog de salud y cuidado personal y no es del todo cierta, al menos así expresada. Es verdad que una correcta limpieza contribuye a un mejor control del acné, pero no es que este aparezca porque una no se limpie la cara y la solución sea limpiarse la piel varias veces al día. De hecho, una limpieza excesiva o agresiva debilitará la función barrera de la piel, resecándola y sin mejorar el acné de forma significativa. Además, piénsalo, si la solución fuera limpiarse a tope, sería sencillo, los dermatólogos pautaríamos limpiadores a manta y problema solucionado.

Una correcta limpieza sí es fundamental en el manejo del acné⁴⁵. ¿Y qué entendemos como correcta? Para empezar, la frecuencia: lo más recomendable es realizar una limpieza mañana y noche. Por la mañana para eliminar los restos de grasa, sudor y productos cosméticos que se hayan aplicado la noche anterior, y por la noche para eliminar los restos de grasa, sudor, partículas de contaminación, maquillaje y otros productos cosméticos aplicados. Por tanto, sí, aunque no te maquilles, conviene que te laves la cara mañana y noche; ojo, tanto si tienes acné, como si no lo tienes. Ahora bien, tampoco hace falta que te laves la cara 4-5 veces al día pensando que, si te limpias más, mejorará antes el acné. Con esta práctica lo único que probablemente conseguirás es un efecto astringente excesivo, debilitando la función barrera de la piel y deshidratándola. Es decir, lograrás una piel con granos, pero reseca, excesivamente tirante, deshidratada y muy poco confortable. Así que todo en su justa medida.

A la hora de elegir el limpiador adecuado, hoy en día disponemos de una gran variedad de productos específicamente diseñados para pieles acneicas en el mercado. Algunos más astringentes o seborreguladores, con efecto exfoliante, más suaves… La elección del producto dependerá también del resto de la pauta de tratamiento que se esté realizando. Por ejemplo, en un acné leve-moderado con muchos comedones o puntos negros y para el que solo se está realizando tratamiento tópico, tal vez conviene un limpiador más activo y que incluya ácido salicílico, peróxido de benzoilo o que tenga cierto efecto exfoliante. En cambio, si se está en tratamiento con dosis altas de isotretinoína (tratamiento oral del que luego hablaremos), puede que interese utilizar un jabón más suave, pues el fármaco ejerce cierto efecto de sequedad en la piel.

Además del producto limpiador como tal, dentro del apartado de limpieza o preparación de la piel, me gusta incluir un producto exfoliante y un tónico seborregulador. Realizar una correcta exfoliación mecánica con un scrub tiene muchos beneficios, pues ejerce un efecto de arrastre de células muertas, grasa, queratina y residuos acumulados en la piel y desobstruye así el poro, favoreciendo la eliminación de los comedones⁶. Lógicamente, ha de realizarse con el producto y de la forma adecuados. No se trata de abrasar la piel como si estuvieras pasando una lija, sino de frotar suavemente en círculos durante aproximadamente 1 minuto y con la cara humedecida. Habrá que adaptar la frecuencia de uso a cada piel, pero muchas pueden llegar a beneficiarse de una exfoliación diaria. Es totalmente normal que aparezca un enrojecimiento transitorio tras la exfoliación, que se resolverá en pocos minutos. En acnés muy inflamatorios con muchas pústulas o cabezas blancas puede evitarse o realizarse más suavemente y de forma más espaciada, para no romper intencionadamente esas pústulas.

Y para terminar la fase de preparación de la piel, después de la limpieza y la exfoliación incluiríamos un tónico seborregulador que generalmente va a contener ingredientes como el ácido salicílico, urea o algún AHA. Ahora sí: la piel está muy bien preparada para, a continuación, aplicar un producto de tratamiento adaptado a las necesidades.

2.4.3

ANTIBIÓTICO ORAL

Los antibióticos orales clásicamente más empleados en el acné son tetraciclinas, como doxiciclina y minociclina. También pueden emplearse otros como azitromicina, eritromicina, josamicina y clindamicina. En líneas generales, estos antibióticos lo que logran es reducir la población del C. acnes, pero su acción fundamental es disminuir la inflamación del grano. Es decir, que en el acné no se utilizan los antibióticos tanto por su efecto antimicrobiano como por su efecto antiinflamatorio³⁸.

Los antibióticos orales tienen, a mi entender, varias limitaciones. En primer lugar, su efecto es temporal en cuanto a que funcionan mientras se están tomando, pero una vez se suspenden, dejan de actuar y, por tanto, si las causas del acné persisten (que es lo más probable), este volverá a aparecer. Además, tienen una acción limitada y sintomática, pues actúan sobre el C. acnes y la inflamación, pero no controlan el resto de factores de base, como la influencia hormonal o la glándula de grasa. Y por último, está el problema de la resistencia a antibióticos. El uso indiscriminado de estos fármacos puede complicar cada vez más esta problemática que supone una amenaza mundial. Si utilizamos mal los antibióticos, en el acné o en cualquier otra circunstancia, facilitamos que las bacterias vayan mutando y haciéndose resistentes a estos medicamentos, por lo que dejan de ser útiles, dejan de funcionar. Ya existen poblaciones de bacterias superresistentes y que no mueren con casi ningún antibiótico, y esto supone muchos miles de muertes al año en todo el planeta. ¿Sabías que se calcula que aproximadamente el 50 % de los antibióticos prescritos se ha hecho de forma innecesaria?⁴⁶ Increíble, ¿verdad? Pues es cierto, y por ello debe hacerse un esfuerzo en racionalizar su prescripción y utilizarlos cuando realmente son necesarios.

Por todo esto, creo que el uso de antibiótico oral será cada vez más reducido y puntual en un futuro⁴⁷, lo que no significa que no se puedan o no se vayan a utilizar, aunque desde luego no tan indiscriminadamente como se hace o se ha llegado a hacer. En caso de utilizar un antibiótico oral para tratar el acné, conviene realizarlo en combinación con un retinoide o peróxido de benzoilo tópico y durante un periodo no superior a 3 meses⁴⁶.

2.4.4.

ISOTRETINOÍNA ORAL

Hoy en día sería imposible entender el abordaje del acné sin la isotretinoína. Este fármaco fue el gran avance de la dermatología del siglo xx y cambió radicalmente la forma de tratamiento del acné⁴⁸. Pero ¿qué es exactamente la isotretinoína? ¿Cómo funciona? ¿Es tan fuerte como dicen? ¿Por qué tiene tan mala fama entre la población, pero a los dermatólogos nos gusta tanto? ¿Qué se puede y no se puede hacer si se está tomando isotretinoína? Muchas preguntas, vamos a por las respuestas, permanece atenta.

La isotretinoína o ácido 13-cis-retinoico es un retinoide oral, es decir, un fármaco sintético (hecho en laboratorio) derivado de la vitamina A, igual que los retinoides tópicos de los que hablábamos previamente (ácido retinoico, retinol…). La primera isotretinoína que el laboratorio farmacéutico Roche sacó al mercado en los años ochenta tenía el nombre de Roacutan®. Una vez vencida la patente salieron otras isotretinoínas de diferentes laboratorios y con otros nombres. Por tanto, cuando hablamos de Roacutan®, en realidad estamos hablando de isotretinoína, pero utilizando el nombre comercial de la primera que tuvimos en España y que ya no sigue en el mercado.

¿Cómo funciona la isotretinoína y por qué es tan eficaz? La isotretinoína, básicamente, reduce el tamaño de la glándula sebácea y su funcionamiento, disminuyendo así la producción de sebo. Logra además controlar la hiperqueratinización, es decir, la obstrucción del folículo, la colonización por C. acnes y la inflamación⁴⁹. Como ves, actúa a todos los niveles de la formación del acné, excepto a nivel de la influencia hormonal desencadenante. De hecho, es el único fármaco que actúa a todos estos niveles, y de ahí su eficacia.

¿Cuánto dura el tratamiento y con qué dosis se utiliza? Esto depende de cada caso. Tradicionalmente, se ha recomendado alcanzar una dosis acumulada de 120 a 150 mg del fármaco por kilogramo de peso corporal, y así aparece indicado en el prospecto³⁸. Esto supone que una persona que pese 70 kg tendría que tomar de 8.400 a 10.500 mg de isotretinoína (120 x 70 = 8.400; 150 x 70 = 10.500). La razón para alcanzar esa dosis es que parece la adecuada para atrofiar y dejar suficientemente pequeña la glándula sebácea, de modo que una vez suspendido el tratamiento no vuelva a aparecer acné. En mi opinión, este abordaje tiene bastante sentido en el acné vulgar, donde la influencia hormonal es fisiológica y temporal y por tanto va a tender a desaparecer. En estos casos es muy eficaz actuar directamente sobre la glándula sebácea e intentar alcanzar una dosis acumulada que aumente la posibilidad de evitar recidivas. En cambio, en el acné de la mujer adulta, donde la influencia hormonal es patológica y va a tender a persistir, parece probable que, aunque se alcance o se supere esas dosis acumuladas de 120-150 mg/kg realizando uno o más ciclos de tratamiento de isotretinoína, el acné reaparezca una vez suspendido el fármaco (esto lo volveré a explicar por medio de una analogía más adelante). En estos casos, no tiene tanto sentido poner como objetivo la dosis acumulada, sino valorar la combinación con otros fármacos que ayuden a controlar la influencia hormonal que persiste (recuerda aquí la analogía del viaje a Nueva York).

¿Cuáles son los efectos secundarios de la isotretinoína? Si te pones a leer el prospecto, el susto está más que asegurado. Pero, una pregunta, ¿has leído el prospecto del paracetamol? Ojo, porque también asusta. En primer lugar, debemos tener en cuenta que todos los fármacos (bueno, más bien diríamos que todas nuestras acciones, ya sea tomar un fármaco o no tomarlo, salir a la calle o no salir, coger el coche o no cogerlo) implican un riesgo. En esta vida no hay nada cien por cien seguro y sin riesgos. Si coges el coche puedes tener un accidente, incluso mortal, pero aun así lo usas para llegar a tu destino. Si, por el contrario, decides ir andando a dicho destino, tardarás mucho más y tampoco estarás exenta de riesgos pues, aunque sea poco probable, puede caerte encima una maceta o la rama de un árbol y lesionarte o matarte. ¿Qué es lo que quiero decir con esto? ¿Que no salgas de tu casa? No, porque en casa puede haber un escape de gas o un incendio y si te pilla dentro puede ser peligroso o incluso también mortal… La cuestión es que todas y cada una de las decisiones que tomamos a lo largo de nuestra vida conllevan un riesgo, aunque sea mínimo. Lo que hacemos consciente e inconscientemente es equilibrar los riesgos de nuestras decisiones con los beneficios que obtendremos, y según eso seguimos adelante o no, nos decantamos por una u otra opción. Con la isotretinoína pasa exactamente igual. Es un fármaco con ciertos riesgos, que ahora comentaremos, y beneficios, y lo que se debe hacer es ponderar correctamente si compensa o no pautarlo, teniendo en cuenta que no hacerlo también tiene sus riesgos. Si por ejemplo una persona con acné severo en el que haya una indicación para tomar isotretinoína decide no hacerlo por sus posibles efectos secundarios, debería tener en cuenta que no tomarlo y no llegar a controlar correctamente ese acné también implica riesgos de aparición de cicatrices, posterior inversión en tratamientos para eliminarlas, trastornos emocionales y sociales derivados de verse con la cara llena de granos… Vaya, vaya, ¿ves como esto tiene mucho más trasfondo de lo que parece?

En segundo lugar, debemos tener en cuenta que en el prospecto de los fármacos (la mayor parte de los cuales están bastante desactualizados y muy alejados de la práctica clínica habitual, por cierto) aparecen todos los efectos secundarios que alguna vez hayan podido ser descritos con dicho medicamento, lo cual no significa, ni mucho menos, que vayan a suceder todos en la misma persona. De hecho, lo más normal es que aparezcan los efectos secundarios habituales y no los raros. Esto es aplicable a cualquier medicación, no solo a la isotretinoína.

Bien, ¿y cuáles son los efectos secundarios que podrán aparecer al tomar isotretinoína? Aquí es importante realizar otra puntualización: la dosis empleada. La gran mayoría de los efectos secundarios de la isotretinoína dependen de la dosis empleada. Por tanto, en general, a pequeñas dosis, pequeños efectos secundarios, y a mayores dosis, mayores efectos secundarios. ¿Qué es lo que ocurre? Que cuando se comenzó a utilizar isotretinoína en los años ochenta se reservaba para acnés realmente graves y se hacía a dosis por día muy elevadas, con lo cual aparecían muchos efectos secundarios. Con el paso del tiempo (ya llevamos casi 40 años empleando este fármaco), hemos aprendido mucho de su uso y manejo y, por ejemplo, en España, y en Europa en general, tendemos a utilizar dosis diarias más bajas que en aquel entonces. De esta manera aparecen menos efectos secundarios y la tolerancia al fármaco es mejor⁵⁰. Para alcanzar una dosis acumulada determinada (por ejemplo, 120-150 mg/kg) no es lo mismo tomar 40 mg al día durante 7 meses, que 10 mg al día durante más de 2 años. Tomando 40 mg al día, el tratamiento acabará antes, pero aparecerán más efectos secundarios. Por el contrario, tomando 10 mg al día el tratamiento se alargará mucho, pero será mejor tolerado.

Cuando prescribo isotretinoína a dosis bajas a una paciente, suelo poner un ejemplo muy gráfico para que entienda esto de los efectos secundarios: el alcohol. ¿Qué efectos secundarios tiene beber alcohol? Depende de la dosis, porque no es lo mismo beberse una copa de vino que una botella de whisky, ¿verdad? Otra analogía que puede ayudar a entenderlo: no es lo mismo beber una botella de whisky en 1 día que en 1 mes, pues los efectos secundarios al tomar una gran dosis en un periodo corto de tiempo o más espaciadamente son diferentes. Con la isotretinoína ocurre igual, casi todo depende de la dosis. Por tanto, cuando oigas que a fulanito o a menganito le pasó esto o lo otro tomando isotretinoína, primero habría que ver qué es lo que pasó realmente, y segundo, ¿qué dosis estaba tomando fulanito o menganito y qué dosis te han pautado a ti? Mi recomendación es que hables con tu dermatólogo y resuelvas todas tus dudas con él, sin dejarte influenciar por información tergiversada y muchas veces mal interpretada que te pueda llegar por otras vías. El dermatólogo responsable de tu tratamiento debe ser tu referencia principal, tu guía y tu apoyo en esta situación.

Bien, después de todo este rollo que te acabo de soltar, voy a contestar a la pregunta que nos planteábamos: ¿cuáles son los efectos secundarios que pueden aparecer al tomar isotretinoína?⁴⁹ El efecto secundario más frecuente es la sequedad, especialmente de la piel y también de las mucosas (ojos, nariz, incluso puede notarse algo de sequedad a nivel vaginal⁵¹). Repito, el nivel de sequedad dependerá de la dosis y, por tanto, no siempre tiene por qué aparecer una sequedad extrema, como algunos piensan. Pueden aparecer mialgias o dolores musculares, especialmente cuando se toman altas dosis y en pacientes que realicen ejercicio físico intenso. Se trata de un fármaco que se metaboliza a nivel hepático, es decir, el hígado es el encargado de limpiarlo de la sangre. Es por ello que se suele controlar el funcionamiento del hígado mediante analíticas de sangre, para comprobar que todo vaya bien. Lógicamente, a mayor dosis, más hacemos trabajar al hígado. En alguna ocasión habrás podido oír o leer cosas como «la isotretinoína es muy peligrosa porque destroza el hígado». Esto, dicho así, es falso y, de hecho, con el paso del tiempo y a medida que los dermatólogos hemos ido adquiriendo más experiencia de uso, nos hemos dado cuenta de que la isotretinoína es menos hepatotóxica (afecta menos al hígado) de lo que inicialmente creíamos. A nivel analítico también se puede ver un aumento de colesterol y triglicéridos. Esto tampoco es frecuente, y si se produce suele ser en personas en las que hay algún tipo de predisposición genética al aumento de lípidos en sangre. Si ocurre deberá vigilarse y ver cómo evoluciona, controlar la dieta o incluso podría plantearse la opción de pautar un tratamiento para bajar el colesterol. La relación entre la isotretinoína y el riesgo de depresión no está clara, pero un metaanálisis realizado en 2017 arroja datos positivos, indicando que el tratamiento con isotretinoína parece incluso disminuir el riesgo de desarrollo de síntomas depresivos⁵².

Sin duda alguna, el aspecto más relevante y a tener absolutamente en cuenta en mujeres que toman isotretinoína es que se trata de un fármaco teratogénico⁴⁹, es decir, que puede producir malformaciones en el feto si lo toma una mujer durante el embarazo. Es por ello que hacemos mucho hincapié en este aspecto, explicando a nuestras pacientes mujeres en edad fértil que deben evitar quedarse embarazadas mientras toman isotretinoína. ¿Y los hombres que tomen isotretinoína pueden dejar embarazada a una mujer?

Sí, no hay problema, pues el fármaco no afecta a la formación de los espermatozoides.

Más cosas, ¿qué ocurre con la isotretinoína y el sol? ¿Se puede tomar isotretinoína en verano? ¿Se puede tomar el sol mientras se está en tratamiento? La isotretinoína es un medicamento fotosensibilizante, es decir, que deja la piel más sensible y reactiva al sol⁴⁹. Esta sensibilidad dependerá, una vez más, de la dosis. A dosis altas, mayor fotosensibilidad. A dosis bajas, menor fotosensibilidad. Este efecto de fotosensibilización no impide tomar isotretinoína en verano o en lugares soleados durante todo el año (islas Canarias, por ejemplo), siempre y cuando sea en la proporción adecuada. Si la dosis no es muy elevada y se toman las medidas de protección solar convenientes (utilizar y reaplicar el protector solar, usar prendas adecuadas, evitar la exposición en horas de máxima irradiación solar, de 12 a 16 h…), en principio la isotretinoína es compatible con el verano o los lugares soleados. Ahora bien, no es aconsejable torrarse al sol, porque la piel se quemará más fácilmente. Bueno, no es aconsejable que nadie lo haga ni tomando isotretinoína ni sin tomarla…

Una de las cosas que más asustan de la isotretinoína es el riesgo de rebrote inicial al comenzar a tomarla. Hay que tener en cuenta que este rebrote es más frecuente en varones jóvenes con acné inflamatorio severo. Para evitar o disminuir ese empeoramiento, en estos casos suele emplearse una dosis baja de inicio, aunque luego haya que aumentarla, y puede combinarse con corticoides o antibiótico oral para controlarlo. Pero, vaya, en general no es algo que tenga que preocupar, porque no sucede siempre. Puede prevenirse y, si aparece, será un empeoramiento temporal que luego empezará a mejorar de manera progresiva.

Teniendo en cuenta los aspectos previamente comentados sobre la isotretinoína, ¿qué se puede y qué no se puede hacer al tomarla? Evidentemente, esto lo explicará muy bien tu dermatólogo al prescribir el fármaco, pero aquí te dejo los consejos más prácticos y habituales.

• Generalmente, se pauta una pastilla (de la dosis convenida) que deberá tomarse una vez al día junto con alimentos, a poder ser algo grasos, puesto que aumentan la absorción del fármaco en el estómago.

• Es posible notar sequedad en los labios y menos frecuentemente en los ojos. Esta disminuye aplicando vaselina en los labios desde el comienzo del tratamiento. También es buena idea aplicarla por dentro de las fosas nasales al irte a dormir. Si sientes sequedad ocular, puedes utilizar lágrimas artificiales.

• La isotretinoína puede dejar la piel más sensible al efecto de la radiación solar. Por ello, hay que protegerse del sol, especialmente en verano o en la playa, piscina, montaña…

• En el caso de las mujeres, nos aseguraremos de que no están embarazadas antes de comenzar el tratamiento, debiendo evitar el embarazo durante todo el tiempo que dure y hasta 1 mes después de finalizarlo.

• No se debe donar sangre durante el tratamiento ni hasta 1 mes después de haberlo finalizado. La explicación está en que esa sangre podría ser donada a una mujer embarazada.

• Se debe evitar o limitar el consumo del alcohol durante el tratamiento, para no dar más trabajo al hígado, que ya está ocupado limpiando el fármaco.

• Hay que evitar el consumo de tetraciclinas durante este tiempo (las tetraciclinas interaccionan con la isotretinoína y por eso debe evitarse tomar ambos fármacos al mismo tiempo). Con otros antibióticos o medicaciones, no hay problema.

• Hay que evitar depilar con cera zonas de la cara, o realizar tatuajes, piercings… durante el tratamiento.

Vamos a comentar este último punto de la depilación y otras técnicas o procedimientos. La isotretinoína hace que la capa córnea (la capa más superficial de la piel) se afine, y por tanto puede haber una mayor reactividad o fragilidad cutánea. El prospecto del fármaco indica que deben evitarse técnicas de dermabrasión, láser y depilación con cera durante el tratamiento y hasta 6 meses después. ¿Significa esto que debes quedarte con tus pelos sin depilar durante todo ese tiempo? Pues no, porque esto sería terrible, la verdad. Para empezar, hoy en día sabemos que se pueden realizar ciertos láseres, peelings y cirugías aun tomando isotretinoína, especialmente si es a dosis bajas. Lo que fundamentalmente se evita es la dermabrasión profunda y el láser ablativo clásico⁵³. Por tanto, consulta con tu dermatólogo, pero es muy probable que sí puedas realizar depilación láser. En cuanto a la técnica con cera, mejor evitarla en la cara y optar por depilación con hilo o pinzas.

Como conclusión respecto a la isotretinoína, podemos decir que es un fármaco que ha cambiado la forma de tratamiento del acné y que, correctamente empleado, es un medicamento útil y seguro que hay que utilizar siempre bajo control médico, con respeto (como todos los fármacos), pero no con miedo o aversión, y haciendo un balance beneficio-riesgo personalizado en cada caso.

2.4.5

FÁRMACOS CON EFECTO ANTIANDRÓGENO

¿Te imaginas cómo actúan los medicamentos con efecto antiandrógeno? Efectivamente, bloquean o disminuyen la actividad de los andrógenos, con lo cual actúan sobre la causa principal que desencadena el acné. Digamos que a diferencia del resto de tratamientos que actúan externamente (tópicos), disminuyendo la inflamación (antibióticos orales) o sobre toda la lesión de acné desde la glándula sebácea, la hiperqueratosis y la inflamación (isotretinoína), los fármacos con efecto antiandrógeno lo hacen sobre la causa, pero no directamente sobre la lesión. Por eso, estos fármacos suelen tardar más en mejorar las lesiones de acné.

Aquí vamos a utilizar otra analogía que te resultará muy gráfica. Imagina una gotera en el techo de tu salón de casa que está originando un charco de dimensiones considerables, con las consecuencias que ello conlleva: abombamiento de la madera, olor a humedad, trozos de pintura que caen del techo… Digamos que tienes tres opciones de actuación:

• Uno, coger una fregona y limpiar el charco. Evidentemente, el agua desaparece según la friegas y también los trozos de pintura que han caído al suelo. El aspecto de forma inmediata es mucho mejor. Pero ¿qué ocurre pasados unos días? Que como la gotera sigue ahí, vuelve a formarse el charco, vuelven a caer trozos de pintura, tal vez menos que antes, pero sigues con esa incómoda inundación en tu salón. Esto sería similar al efecto de la isotretinoína. El fármaco consigue eliminar las lesiones de acné (charco) de forma muy efectiva (fregona), pero si la influencia hormonal (gotera) persiste, como sucede en el acné adulto, lo esperable es que el charco, pasado un tiempo, vuelva a formarse.

• Dos, llamar al fontanero para que arregle la gotera. Al dejar de caer agua la situación no empeora, pero el charco tarda mucho en evaporarse por sí solo y generalmente deja desperfectos en el suelo y quedan por ahí trozos de pintura. Esto sería similar al efecto de los fármacos antiandrógeno (fontanero) que controlan la influencia hormonal (gotera), pero no tratan directamente la lesión (charco).

• Tres, llamar al fontanero, limpiar con la fregona y, ya que estás, avisar también al carpintero para pulir el suelo y arreglar los desperfectos que queden, todo al mismo tiempo. Esto sería similar a combinar isotretinoína (fregona) para actuar sobre las lesiones de acné (charco), con fármacos antiandrógeno que actúen sobre la causa, es decir, disminuyendo la influencia hormonal (gotera) junto con tópicos y otros procedimientos como láseres, peelings (carpintero), para mejorar el daño textural, activar la producción de colágeno y elastina y mejorar las cicatrices (desperfectos en la madera).

¿Entiendes ahora por qué con los fármacos antiandrógeno, al actuar sobre la causa, es decir, sobre la influencia hormonal (gotera), es normal que se tarde más en ver resultados de mejora en el acné? Por cierto, ¿cuál de las tres opciones elegirías? En general, la opción ganadora será la tercera, la de la combinación, y aquí volvemos a la analogía del viaje a Nueva York que te explicaba antes. Nota: te habrás dado cuenta ya de que soy una gran fan de las analogías y los ejemplos, y es que me parece que correctamente interpretados ayudan a entender y retener mucho mejor las ideas.

2.4.5.1 ANTICONCEPTIVOS ORALES Y ACETATO DE CIPROTERONA

¿Cuáles son exactamente los fármacos con efecto antiandrógeno? Existen varios, puede que algunos te suenen más que otros, así que empezaremos por los más conocidos: los anticonceptivos orales (ACOs) y el acetato de ciproterona. Los ACOs son fármacos que contienen hormonas en pequeñas dosis con las que se logra suprimir la función del ovario y evitar así la ovulación. Si el óvulo no sale del ovario, no hay posibilidad de embarazo, y de ahí su efecto contraceptivo. Pero ¿cómo ayudan los ACOs en el acné? Lo hacen de varias formas; en primer lugar, al suprimir la función ovárica disminuyen también la producción de andrógenos por parte del ovario. Además, en los ACOs combinados, aquellos que combinan pequeñas cantidades de estrógenos con progestágenos, los estrógenos incrementan la producción en el hígado de una proteína que atrapa hormonas sexuales, de tal forma que hay menos cantidad de estas hormonas circulando en sangre y el progestágeno puede unirse y bloquear los receptores de los andrógenos⁵⁴. De todas formas, para que un ACO sea útil en el tratamiento del acné deben tenerse en cuenta fundamentalmente dos aspectos:

• Seleccionar el perfil de paciente adecuado, es decir, aquella mujer en la que la producción de andrógenos sea predominantemente ovárica, pues si los produce fundamentalmente la glándula suprarrenal, la piel, o simplemente el receptor de andrógenos es más sensible, el ACO no ayudará mucho en el control del acné (para evitar embarazos por supuesto que seguirá siendo un método efectivo).

• Elegir el ACO adecuado con efecto antiandrogénico y no proandrogénico. Para ello hay que fijarse fundamentalmente en el progestágeno. Interesan la drospirenona y el dienogest (el acetato de ciproterona y la clormadinona también, pero están en desuso por su mayor riesgo de efectos secundarios). No interesan el levonorgestrel, gestodeno, norgestimato, desogestrel y etonogestrel, por su mayor efecto proandrogénico.

Por tanto, un ACO no vale siempre en el acné, y no vale cualquiera. En cuanto al efecto pro o antiandrogénico del progestágeno, quiero hacer una breve mención al dispositivo intrauterino (DIU) hormonal o a los implantes subcutáneos. Los DIUs hormonales disponibles actualmente en el mercado liberan levonorgestrel, que es un progestágeno proandrogénico⁵⁵. La mayor parte de la hormona liberada por el dispositivo se queda a nivel de la cavidad uterina, pero hay una pequeña parte que pasa al torrente sanguíneo. En mujeres sin problemas de acné o sin ninguna tendencia al hiperandrogenismo, esa pequeña cantidad de levonorgestrel en sangre no supondrá ningún problema. Sin embargo, en mujeres con tendencia a la aparición de acné o con rasgos de hiperandrogenismo, bien sea por una mayor producción a nivel suprarrenal o por una mayor sensibilidad del receptor, esa pequeña cantidad puede ser el desencadenante de la aparición de brotes de acné, aparición de vello o aumento de caída de pelo. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de utilizar estos DIUs hormonales en determinados casos.

Como hemos visto anteriormente, las mujeres que toman isotretinoína deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento y hasta 1 mes después. La toma de ACO puede ser una de las opciones elegidas para evitarlo. En ese caso, lo recomendable será elegir uno que además tenga efecto antiandrógeno, matando así dos pájaros de un tiro: se evita embarazo y se obtiene el efecto antiandrógeno que puede aportar el ACO.

El acetato de ciproterona es un progestágeno (derivado de la progesterona) con un potente efecto antiandrógeno que puede encontrarse de dos formas: como ACO en dosis bajas y combinado con un estrógeno (etinilestradiol), o en dosis más altas, sin combinar y sin efecto contraconceptivo. La píldora anticonceptiva que combina acetato de ciproterona con etinilestradiol es una de las primeras y más antiguas, y su principal pega es que contiene una mayor cantidad de estrógenos si la comparamos con las nuevas minipíldoras (o anticonceptivos de nueva generación en los que las cantidades de hormonas son menores), lo que hace que tenga más efectos secundarios: mayor riesgo de trombosis, labilidad emocional, ganancia de peso, migrañas en mujeres predispuestas… Las nuevas minipíldoras, al tener menor carga estrogénica, se toleran mejor. Se ha comprobado, además, que el acetato de ciproterona aumenta el riesgo de meningioma⁵⁶ (un tipo de tumor cerebral), aunque es un riesgo bajo. Por todo ello, cada vez se utiliza menos, tanto en su forma combinada con efecto anticonceptivo como en su forma sin combinar como antiandrógeno hormonal. Y si se quiere utilizar un ACO para el acné, lo habitual es recurrir a las nuevas minipíldoras (más seguras, más cómodas), que contengan un progestágeno antiandrógeno (fundamentalmente drospirenona o dienogest).

Pero ¿cuál es el principal inconveniente de los ACOs a la hora de tratar el acné? Aparte de los efectos secundarios en los que ahora ahondaremos, el mayor inconveniente es que no enseñan al ovario a trabajar bien, sino que simplemente suprimen su función durante su toma. Por ello, en mujeres en las que el ovario funciona mal o regular (en el SOP, por ejemplo), mientras se usa un ACO, el ovario no funciona, no libera óvulos (por lo que se evita embarazo, lógicamente) y no produce andrógenos, o lo hace en menor cantidad. Ahora bien, una vez suspenden el ACO, el ovario vuelve a funcionar, pero lo hace mal, porque no se le ha enseñado a hacerlo bien; luego vuelve a producir más andrógenos de los que debiera y reaparecen los síntomas de hiperandrogenismo, entre ellos el acné. El ACO en ese sentido funciona como un parche: mientras se toma, tapa el problema, pero una vez se suspende el problema generalmente aparece de nuevo. «Vaya, menudo plan», estarás pensando. Bueno, pues tengo buenas noticias, porque sí hay fármacos que pueden ayudar a que el ovario funcione mejor.

En cuanto a los efectos secundarios de los ACOs, el más importante es el riesgo de aparición de tromboembolismos. Este riesgo se ha venido relacionando con la dosis de estrógenos de la píldora, y se pensaba que era mayor cuanto mayor era la dosis del estrógeno⁵⁷. Recientemente, se ha relacionado también el riesgo de trombosis con el progestágeno y parece que el que tiene mejor perfil en ese sentido es el levonorgestrel⁵⁸ (aunque en acné no interesa especialmente, por su efecto proandrogénico). De todas formas, debe tenerse en cuenta que el aumento de riesgo de accidentes tromboembólicos en una mujer que toma ACOs no es tan significativo. Para que te hagas una idea, se calcula que una mujer normal que no tome ACOs tiene un riesgo de accidente tromboembólico de 1 a 5 por cada 10.000 mujeres/años, y una mujer que toma ACO tiene un riesgo de 3 a 9 por cada 10.000 mujeres/años. En una mujer embarazada, el riesgo es de 5 a 20 por cada 10.000 mujeres/años y en las 12 semanas tras el parto aumenta de 40 a 65 por cada 10.000 mujeres/años³⁸.

Otro dato importante es que el mayor riesgo de trombosis durante la toma de ACOs se produce durante el primer año, pasado ese periodo el riesgo disminuye significativamente. Ahora bien, si pasado el primer año se suspende durante al menos 4 semanas y posteriormente se reinicia, el riesgo vuelve a incrementarse. Por tanto, en una mujer que tome ACOs desde hace más de un año y no haya habido problemas, no habría que suspender o hacer descansos en la toma del fármaco, pues lejos de ser beneficioso estaríamos incrementando el riesgo de trombos⁵⁹. En líneas generales, debes quedarte con la idea de que, en relación a los trombos y los ACOs, en realidad el riesgo es relativamente bajo, pero hay que tenerlo en cuenta. Es conveniente evitar tomar ACOs en mujeres con antecedentes personales de trombos o alteraciones conocidas de la coagulación, en las 12 semanas tras el parto, y evitar hacer pautas intermitentes. También es conveniente no fumar, pues el tabaco aumenta el riesgo de trombosis, y elegir un ACO adecuado en mujeres mayores de 35 años (uno de los de menor carga estrogénica o un ACO no combinado). Las mujeres que tomen ACOs deben recordar mencionarlo siempre a su médico ante alguna intervención quirúrgica o inmovilización prolongada.

La relación entre los ACOs y el aumento de riesgo de cáncer de mama ha sido muy debatida. En un metaanálisis con un amplio tamaño muestral se observó un riesgo ligeramente aumentado en mujeres que tomaban ACOs. Dicho riesgo desaparecía a los 10 años de haber suspendido el ACO y no parecía relacionado con la historia familiar (que hubiera antecedentes de cáncer de mama en la familia) o la duración del tratamiento o toma del ACO⁶⁰.

Otros posibles (ahora veremos si reales) efectos secundarios a tener en cuenta porque pueden ser muy molestos para la mujer que toma un ACO, o incluso que los considere como los factores determinantes a la hora de querer o no querer tomarlo, son las migrañas y el aumento de peso. Te sorprenderá saber (a mí al menos sí me sorprendió cuando hice la búsqueda para escribir este libro) que, según algunos estudios, no se ha demostrado que realmente exista una ganancia ponderal con la toma de ACOs⁶¹.

En cuanto a las migrañas, se ha visto que la prevalencia de mujeres con migraña es parecida tanto en las que toman ACOs como en las que no, y de las mujeres con migrañas se observa que en un 32,5 % empeoran con la toma del ACO y en un 30 % mejoran⁶².

Por último, debo mencionar que además de poder ayudar con el acné, se ha visto que las mujeres que toman ACOs tienen menor riesgo de desarrollo de diversos cánceres como el de ovario, endometrio y colon y menor riesgo de anemia por abundantes sangrados menstruales³⁸.

2.4.5.2 METFORMINA

La metformina es un fármaco antiguo, pero muy interesante y del que cada vez vamos a oír hablar más⁶³. Te sorprenderá saber que la metformina es un antidiabético oral. Y ¿por qué narices se puede utilizar en acné un fármaco para la diabetes? Simplificando, la respuesta sería la siguiente: el ovario está muy relacionado con la insulina, y la metformina mejora el funcionamiento de la insulina. Luego, secundariamente, la metformina mejora el funcionamiento ovárico⁶⁴ y por eso es un fármaco empleado en SOP, donde existe un mal funcionamiento del ovario65,66. Cuando este funciona mal tiende a producir más andrógenos, que favorecerán la aparición de seborrea, acné, alopecia, hirsutismo… Si se logra que ese ovario funcione mejor y produzca menor cantidad de andrógenos, mejorará la sintomatología que estas hormonas desencadenan. Por otra parte, se ha visto que la metformina disminuye los niveles de IGF-1, que suelen estar elevados en el acné. Al reducirse estos, se reducen los niveles androgénicos y, en conse-cuencia, favorecen una mejoría del acné67,68.

Además, como he mencionado, la metformina lo que hace es mejorar el funcionamiento de la insulina y que esta realice correctamente su función, introduciendo la glucosa (el azúcar) desde la sangre al interior de las células. Cuando la insulina empieza a fallar, nuestro páncreas, que es la fábrica productora de insulina, comienza a producir mayor cantidad de esta hormona para intentar compensar su mal funcionamiento y lograr meter la glucosa en las células. Se entra así en un círculo vicioso de resistencia a la insulina en la que, como la insulina funciona mal, el ovario también comienza a funcionar peor y produce más andrógenos. Estos, además de producir acné y el resto de síntomas de hiperandrogenismo, favorecen la ganancia de peso, y el sobrepeso empeora la resistencia a la insulina⁶⁹. Es la pescadilla que se muerde la cola. ¿Y cómo se puede cortar este círculo vicioso? Desde luego, los hábitos de vida (dieta, ejercicio) son importantes para intentar controlar el peso, pero muchas veces es muy complicado, aun haciendo las cosas bien, perder peso en esa situación porque los andrógenos están saboteando todo. Y aquí entra en escena la metformina, que puede ayudar a cortar ese círculo vicioso. Al mejorar el funcionamiento de la insulina, mejora el funcionamiento del ovario, que comienza a producir menos andrógenos. Al haber menos andrógenos y por el propio efecto de la metformina es más fácil perder peso, por supuesto acompañado con los hábitos de vida (alimentación, ejercicio) adecuados, porque si no… complicado. Ahora sí, se ha logrado girar la rueda del círculo vicioso transformándolo en un círculo virtuoso.

La metformina también se emplea dentro de la dermatología en patologías relacionadas con la resistencia a la insulina, como la hidradenitis supurativa y la acantosis nigricans. Pero sus usos van más allá y ya se está estudiando su efecto beneficioso en el tratamiento del cáncer y en el aumento de la longevidad70,71. En fin, lo dicho, que oiremos hablar cada vez más de este fármaco.

Los efectos secundarios más frecuentes de la metformina aparecen a nivel digestivo en forma de disminución del apetito (esto en algunos casos puede incluso favorecer la pérdida de peso), náuseas, diarrea y molestia abdominal. Para que el cuerpo se vaya acostumbrando y lo tolere mejor, se suelen emplear dosis crecientes y progresivas, es decir, se empieza con una dosis más baja que aumenta a lo largo de las semanas, hasta ver cuál se tolera mejor. Otro consejo importante a la hora de tomarlo es hacerlo siempre junto con alimentos, puesto que de lo contrario la diarrea es más frecuente.

Cerramos este apartado de la metformina hablando del inositol, que es un compuesto que pertenece al grupo de la vitamina B y tiene un efecto metformina-like, pero con una mejor tolerancia. Y también puede ser interesante valorar tomarlo en determinados casos de acné donde se sospeche un hiperandrogenismo de origen ovárico⁷².

2.4.5.3 ESPIRONOLACTONA

La espironolactona es un fármaco diurético. Una vez más estarás pensando: «¿Y qué pinta un diurético en el tratamiento del acné?». Bueno, es sencillo: además de ese efecto diurético, la espironolactona tiene un doble efecto antiandrógeno. «¡Ajá!, ya me va cuadrando todo». Sí, efectivamente, no se utiliza en acné por su efecto diurético (aunque ahora veremos que este efecto también aporta alguna ventaja), sino más bien por su efecto antiandrógeno. Aunque la espironolactona se usa en el acné desde los años ochenta, no tiene indicación aprobada para esta patología y, por tanto, en el prospecto, el acné no aparece dentro de sus indicaciones. Mi predicción es que nunca aparecerá porque se trata de un fármaco antiguo y barato del cual los laboratorios no sacan demasiada (o prácticamente ninguna) rentabilidad, con lo que no van a invertir en ensayos clínicos de su uso en acné para que aparezca como indicación aprobada; sencillamente no les compensa, económicamente hablando.

Decía que la espironolactona tiene un doble efecto antiandrógeno47,73. Por un lado, bloquea los receptores de los andrógenos, es decir, se une a los receptores de estas hormonas impidiendo que se unan los andrógenos. ¿Conoces el dicho «El que fue a Sevilla perdió su silla»? Pues eso, que la espironolactona roba la silla a los andrógenos impidiendo que se sienten, es decir, evitando que se unan a su receptor y actúen. Por otro lado, reduce la síntesis de andrógenos a nivel de la glándula suprarrenal.

Los efectos secundarios más frecuentes de la espironolactona son la irregularidad del ciclo menstrual³⁸, con sangrados más frecuentes o espaciados, y en algunos casos incluso falta de sangrado. Este efecto es más frecuente en mujeres más jóvenes (por debajo de los 35 años). También, aunque menos habitualmente, puede producir molestias o hinchazón del pecho. Por su efecto diurético, disminuye las molestias premenstruales y suele reducir el sangrado, así que este es un efecto secundario positivo para muchas mujeres. Es raro que reduzca la tensión arterial con las dosis empleadas en acné. En algún momento se relacionó la espironolactona con un riesgo aumentado de cáncer de mama, pero los últimos estudios indican que no parece haber relación entre el fármaco y un riesgo aumentado de tumores, incluido el de mama38,47.

Las mujeres que toman espironolactona deben evitar embarazo durante el tratamiento y hasta 1 mes después, para sortear el potencial riesgo de feminización de los rasgos en caso de que el feto fuera varón.

2.4.5.4 BICALUTAMIDA

La bicalutamida es un fármaco antiandrógeno que se emplea en el tratamiento del cáncer de próstata. Una vez más, su uso en hiperandrogenismo o acné enmarcado dentro de un cuadro de hiperandrogenismo sería un uso compasivo o fuera de ficha técnica. Este medicamento opera uniéndose a los receptores androgénicos e impidiendo así que se unan los andrógenos y actúen. La bicalutamida pertenece a la misma familia que la flutamida, que también tiene indicación en cáncer de próstata y que es más conocido o se ha empleado más en el tratamiento de hiperandrogenismo de la mujer. El problema de la flutamida es que es un fármaco con mayor riesgo de afectación hepática y por eso se aconsejó detener su empleo, incluso a dosis bajas, para esta indicación³⁸. La bicalutamida tiene la ventaja de no producir estos problemas a nivel hepático, y por eso se empieza a valorar como sustituto de la flutamida.

Entre sus efectos secundarios debe tenerse en cuenta que es un fármaco diabetógeno, es decir, que empeora o induce la aparición de diabetes en personas predispuestas o que ya la tengan. Puede alterar el ciclo menstrual, pero este efecto secundario no es tan frecuente como en la espironolactona, y las mujeres que lo toman deben evitar embarazo durante el tratamiento y hasta 2 meses después. Según mi experiencia, la bicalutamida puede plantearse como opción de tratamiento en casos de acné enmarcados dentro de un cuadro de hiperandrogenismo, cuando otras opciones de tratamiento han fallado. Probablemente es un fármaco del que oiremos hablar y que utilicemos más en un futuro, una vez se vaya ganando experiencia y haya más publicaciones al respecto, que por ahora son inexistentes en acné y empiezan a aparecer en alopecia androgenética femenina75,76.

2.4.6

TRATAMIENTOS DE FUENTES DE LUZ PARA EL ACNÉ

2.4.6.1 IPL Y LÁSER EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ ACTIVO

Tanto el IPL como algunos láseres pueden emplearse en el tratamiento del acné activo, es decir, con granos inflamatorios. De forma muy resumida, los láseres (los hay muy diversos y con diferentes dianas u objetivos) emiten un rayo de luz muy peculiar en el que todas las ondas se sincronizan, en paralelo y en la misma dirección. Al alcanzar su diana, la calientan y así pueden destruirla. En cambio, el IPL, que son las siglas en inglés de Intense Pulsed Light, y que traducido al español sería Luz Intensa Pulsada, es una tecnología que emite pulsos de luz, pero una diferente a la del láser, pues las ondas no van sincronizadas ni paralelas. De todas formas, estas son diferencias técnicas que no es imprescindible conocer en detalle. Lo importante es saber que ambos, tanto ciertos láseres vasculares (por ejemplo, el láser colorante pulsado), como el IPL, pueden utilizarse en ciertos casos de acné inflamatorio⁴⁷. Los resultados no son para tirar cohetes; pueden mejorar algo, pero, vaya, en principio no han demostrado ser más eficaces que otros tratamientos clásicos. Y entonces, ¿merece la pena utilizarlos? Merece la pena saber que pueden ser una herramienta a valorar en determinados casos en los que el paciente no pueda o no quiera utilizar otras opciones, pero, desde luego, no suele plantearse como la primera o única opción de tratamiento.

2.4.6.2 TERAPIA FOTODINÁMICA

La terapia fotodinámica se ha utilizado clásicamente en el tratamiento de lesiones precancerosas y cancerosas de piel, aunque también puede utilizarse off-label en el acné⁴⁷. En este caso, lo que se hace es emplear un compuesto fotosensibilizante que suele ser (atención a los nombres que parecen de otro planeta) el ácido 5-aminolevulínico (ALA) o el metil-aminolevulinato (MAL). Se aplica en la cara del paciente con acné una capa fina de este compuesto, que hemos dicho que es fotosensibilizante, es decir, que reacciona con la luz. Se deja aplicado durante unas 2-3 horas, para que el compuesto sea absorbido y se acumule en las glándulas sebáceas, en las bacterias C. acnes y en la zona de inflamación. Pasado ese tiempo se ponen encima de la cara del paciente unas lámparas que emiten luz durante unos minutos. Esa luz penetra en la piel y es absorbida por el compuesto previamente aplicado y que se había acumulado en determinadas áreas. Al llegarle la luz produce reacciones de oxidación que destruyen esas zonas de tejido y, por tanto, puede ayudar a reducir el tamaño de la glándula sebácea, a disminuir la inflamación y la cantidad de C. acnes⁷⁷. Se requieren varias sesiones para llegar a alcanzar su efecto completo. Interesante, ¿verdad?

¿Tiene alguna pega? Sí, la tiene. La eficacia del tratamiento es moderada, pero una vez más, puede servir como alternativa cuando no se puede o no se desea realizar otros tratamientos. Es una terapia que tarda un rato en completarse, pues tras aplicar el compuesto fotosensibilizante hay que esperar 2-3 horas. Además, hay que advertir de que el procedimiento puede resultar molesto y doloroso durante el rato que se utilizan las lámparas, que suelen ser unos minutos.

2.4.6.3 TERAPIA DE ENERGÍA DE LUZ FLUORESCENTE: KLERESCA®

Se trata de una tecnología novedosa que se desarrolló desde un inicio para el tratamiento del acné, y que actualmente se encuentra en el mercado con el nombre de Kleresca®. Externamente puede parecerse a la terapia fotodinámica, pero el mecanismo de acción de ambas es diferente. Kleresca® emplea un mecanismo de conversión de una luz en otra. En cada sesión se aplica un gel en la zona a tratar. Ese gel, que es de un color naranja casi fosforito, contiene un cromóforo. A continuación, se colocan unas lámparas de luz LED encima. Esa luz LED llega al cromóforo y es transformada en luz fluorescente, que es la que actúa en la piel y logra disminuir la inflamación, reducir la población de C. acnes y mejorar los mecanismos de reparación naturales de la piel, aumentando la producción de colágeno78,79. La sesión dura 9 minutos, no es dolorosa, lo que se siente es calor. Suele requerir varias sesiones, cuyo número puede adaptarse según las necesidades y resto de pauta de tratamiento de cada paciente, y generalmente se realizan una o dos veces por semana. Es un tratamiento seguro y sin efectos secundarios graves, que ayuda a reducir la inflamación y a mejorar las cicatrices al mismo tiempo. No requiere de tiempo de recuperación y el paciente puede hacer vida normal tras la sesión⁸⁰.

¿Pegas? También, si es que ¡nada es perfecto! Por sí solo puede quedarse corto en ciertos casos de acné, y lo mejor suele ser combinarlo con otras opciones tanto tópicas como orales. El efecto secundario más frecuente es un falso bronceado (como un moreno temporal) que se resuelve en unas horas o días, y suele empeorar el melasma en pacientes que lo tengan, así que esto hay que tenerlo en cuenta.

2.4.6.4 IPL Y LÁSER PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CICATRICES DE  ACNÉ

Se calcula que la prevalencia de cicatrices por acné en la población general es del 11-14 %⁸¹. A los dermatólogos nos gustaría que esto no ocurriera, que tratando el acné correctamente y a tiempo no llegaran a aparecer estas cicatrices, pero a veces llegamos tarde o es inevitable que aparezca al menos alguna. Por tanto, la primera idea con la que debemos quedarnos cuando hablamos de las cicatrices de acné es que lo más eficaz es prevenirlas, es decir, evitar que aparezcan o que lo hagan en el menor número posible. Pero ¿si ya las tienes? En ese caso, habrá que tratarlas y lo más recomendable es hacerlo cuanto antes, pues la capacidad de remodelación de la cicatriz será mayor cuando más reciente sea esta.

Existen diferentes marcas o cicatrices de acné. En algunas ocasiones simplemente vemos una alteración del color, marcas rojas o marrones (hiperpigmentadas). Otras veces vemos que las cicatrices están abultadas (más raramente) o hundidas (más frecuentemente). Dentro de estas últimas podemos diferenciar las cicatrices ice-pick o en picahielo, que son depresiones puntiformes y profundas; las boxcar, que son depresiones de 2-4 mm con bordes netos; y las rolling u onduladas, de más de 4 mm y bordes suaves.

A la hora de tratar las cicatrices, los láseres son una herramienta muy útil. En el mercado existen muchos tipos de láser y es misión del médico que te atiende elegir el adecuado para tratarlas. De forma sencilla, los láseres se pueden clasificar en ablativos o no ablativos. Los láseres no ablativos no generan herida en la piel. Dentro de este grupo tenemos láseres vasculares como el colorante pulsado, el láser KTP o el Nd:YAG, que pueden ayudar a mejorar el componente de rojez de las cicatrices. El IPL, que como decía antes, no es exactamente un láser aunque se le parece, también puede ser de ayuda para mejorar el componente de rojez o la pigmentación de las cicatrices.

Dentro del grupo de los láseres no ablativos existen también los fraccionados, que básicamente generan columnas de coagulación en la piel para estimular así la producción de colágeno y mejorar el hundimiento de las cicatrices. Lo bueno de estos láseres fraccionados no ablativos es que tienen una recuperación bastante rápida y, por lo general, puede observarse rojez y algo de inflamación en la piel durante 2-3 días, nada más.

Por otro lado, están los láseres ablativos, como el láser CO2 o el láser Erbio, que en su forma fraccionada producen pequeñas perforaciones en la piel con una profundidad variable y calculada. Estos láseres fraccionados ablativos son algo más agresivos en comparación con los fraccionados no ablativos, pero también más eficaces y logran mejores resultados con un menor número de sesiones. El tiempo de recuperación postláser es de 5-7 días y además de rojez e inflamación aparecen pequeñas costras en la superficie tratada⁸².

2.4.7

OTROS TRATAMIENTOS: PEELING QUÍMICO, LIMPIEZA PROFESIONAL

Además de los previamente mencionados, existen otros tratamientos que pueden servir de ayuda en el acné, pero que no suelen ser tan útiles como tratamiento único, sino como acompañantes de otros. Estoy hablando del peeling químico o la limpieza de cutis.

De forma muy resumida, un peeling químico consiste en la aplicación de una sustancia sobre la piel con el objetivo de producir una descamación de las capas más superficiales de la superficie cutánea y lograr una remodelación, mejorando así su estado. Existen peelings superficiales, medios y profundos. Cuanto más profundo sea, mayor será la descamación producida y también el efecto de mejora que logra. Para realizar un peeling se pueden utilizar diversas sustancias (ácido glicólico, ácido salicílico, ácido tricloroacético, ácido pirúvico, ácido retinoico, fenol…), solas o combinadas y a diferentes concentraciones.

¿Y para qué se utilizan los peelings químicos en el acné? Pues pueden ayudar a mejorar la hiperqueratosis y la obstrucción del folículo; algunos contribuyen a reducir la inflamación y sobre todo a mejorar las marcas⁸³. En líneas generales, podemos decir que los peelings sirven como añadido al tratamiento tópico y oral, especialmente cuando el acné ya está controlado y se busca terminar de mejorarlo. Si se realiza un peeling químico en pleno brote de acné, puede incluso empeorarlo, o si únicamente se basa el tratamiento del acné en peelings, podría no resultar suficientemente eficaz y sí más costoso.

Otra gran pregunta que igual ya te estás haciendo. ¿Son necesarias las limpiezas de cutis en el acné? Eso depende. Desde luego, una buena limpieza profesional con una correcta extracción de comedones puede ser de gran ayuda en el tratamiento de esta afección, tanto en casos leves como en casos más avanzados. Ahora bien, conviene realizarlo en centros profesionales donde el médico controle cómo se realiza el tratamiento de limpieza, y evitando la manipulación o extracción mecánica que dañe la piel, sobre todo si hay lesiones inflamatorias, ya que podría empeorarlo. Hoy en día disponemos de limpiezas profesionales con aparatos como Hydrafacial®, Dermalinfusion® o Aquapure®, por mencionar algunos de los más conocidos, que facilitan una correcta limpieza y mejoría de la textura de la piel. Ahora bien, igual que ocurría con los peelings, no recomiendo basar el tratamiento del acné únicamente en este tipo de limpiezas o tratamientos de cuidado facial, pues aunque ayude, puede no resultar suficientemente eficaz y también hacer perder la oportunidad de tratar el acné correctamente y a tiempo, evitando, por ejemplo, la aparición de cicatrices. Por tanto, limpiezas faciales en el acné, sí, en centros profesionales, con la correcta indicación y combinación de tratamiento.

Te dejo aquí esta tabla-resumen para que de un vistazo veas dónde actúa cada una de las herramientas terapéuticas de las que hemos hablado.

2.4.8

CONTROL DE FACTORES INFLUYENTES

Te contaba cuando hablaba de las causas del acné, que además de la influencia hormonal existen otras causas o factores secundarios que también repercuten en su desarrollo. ¿Y podemos influir sobre esas causas, controlarlas y mejorar así el acné? Sí, claro que podemos, pero, ojo, creo que sería un error basar todo el tratamiento exclusivamente en esto. Es decir, llevar una dieta saludable puede ayudar, tanto a mejorar el acné como nuestro estado de salud en general, pero dejar todo en manos de la dieta y pretender que con eso el acné se cure, no me parece un abordaje acertado. No es raro ver en consulta mujeres que cuentan que, a pesar de haber hecho el esfuerzo de llevar una dieta superestricta donde han eliminado lácteos, gluten (la mayor parte de las veces sin celiaquía ni intolerancia alguna), ultraprocesados, etc., aprecian en su acné poca o ninguna mejoría. Entonces, en qué quedamos, ¿la dieta y el estilo de vida influyen o no influyen? Sí, claro que influyen, y cuanto más sanas, mejor para el acné y para todo en general, pero no se debe apostar todo a esta carta. Llevar una buena dieta y estilo de vida tiene que ser una parte más dentro del abordaje terapéutico completo.

Si esto está entendido, ¿cuáles son las recomendaciones de dieta y estilo de vida para el acné? En cuanto a la primera, recomiendo evitar un alto consumo de lácteos, especialmente de leche desnatada. Evitar también el consumo excesivo de alimentos con elevado índice glucémico⁸⁴ y grasas saturadas o grasas trans. En cuanto al estilo de vida, es importante controlar el estrés, y fíjate que digo controlar, no eliminar. En esta vida de hoy en día, todas, absolutamente todas las personas tenemos estrés, pero podemos intentar controlarlo para dejarlo en niveles soportables, con el beneficio físico y emocional (y en el acné, claro) que esto nos reporta. Aquí cada una tendrá su método: meditación, mindfulness, deporte, yoga… Pero sí, sea como sea, ponte manos a la obra para llevar una vida en líneas generales menos estresada. No pasa nada si puntualmente tienes picos de estrés por desencadenantes concretos, es algo normal e inevitable, pero no puedes pasarte las 24 horas del día, los 365 días del año, estresada y como pollo sin cabeza.

Más cosas del estilo de vida: mover el esqueleto. El ejercicio físico es fundamental. Elige lo que más te guste hacer, pero encuentra el momento para varias veces por semana realizar actividad física de forma moderada-intensa. Evita beber alcohol y fumar. Sí, alguna caña de vez en cuando está permitida, pero alguna y de vez en cuando. Fumar, cero. El tabaco no aporta absolutamente nada bueno, así que, si fumas y tienes acné, otra razón más para dejarlo. Duerme bien y en cantidad suficiente, 7-8 horas diarias suelen ser lo ideal. Hay quien piensa que dormir es como perder el tiempo, cuando es todo lo contrario, dormir permite vivir y aprovechar mucho mejor el tiempo.

El uso de productos cosméticos también influye en el acné, negativa o positivamente. Se deben evitar los productos que aporten grasa o sean comedogénicos, por ejemplo, y elegir los que hemos visto que pueden ser de ayuda. Pero más que un producto en sí mismo, lo más importante es el conjunto de la rutina cosmética. Una rutina cosmética adecuada a tus necesidades y en combinación de otros tratamientos, si se requiere, será de gran ayuda. Por el contrario, una rutina mal establecida (por exceso de productos, por defecto o por no utilizar los adecuados) empeorará el acné. Debes tener en cuenta que es importante personalizar dichas rutinas a tu tipo de acné, severidad y según el resto de la pauta de tratamiento que estés siguiendo, lo que no es tan fácil como podría parecer. Por eso siempre recomiendo que sea el dermatólogo o el farmacéutico el que te guíe, en lugar de hacerlo por tu cuenta o por recomendaciones de la vecina del quinto (salvo que la vecina sea dermatóloga o farmacéutica, claro).

Veíamos antes cómo la alteración de la microbiota intestinal puede influir negativamente en el componente inflamatorio del acné. Pues bien, reequilibrar dicha disbiosis podrá beneficiar y ayudar a disminuir la inflamación63,85. Existen en el mercado probióticos orales desarrollados para el acné con esta finalidad y pensados como tratamiento complementario. El probiótico oral es una cápsula que contiene cepas vivas de «bacterias buenas» para que repueblen el intestino, desplazando a las «bacterias malas» que han sobrecrecido. Así, reequilibran el balance entre ambas y logran que disminuya el paso de mediadores proinflamatorios que salen del intestino y llegan a la piel. Para corregir el desequilibrio de la microbiota o flora cutánea se están desarrollando también productos cosméticos con prebióticos que son, digamos, el alimento de las «bacterias buenas» de la piel y que favorecen su crecimiento y el reequilibrio de la función cutánea.

Y para terminar este capítulo de tratamiento y abordaje del acné, quiero hacer una breve mención a los remedios caseros (cada vez más difundidos por redes sociales) y a la manipulación de las lesiones. Hoy en día existen infinidad de productos y opciones de tratamiento a muy diversos precios y, por ello, veo poco lógico y rentable confiar en los remedios caseros con fabricación de pseudocosméticos, sin las medidas de higiene y seguridad con las que se fabrican los verdaderos cosméticos en los laboratorios. Además de esta cuestión de seguridad, las recomendaciones vertidas en su mayoría por influencers o personas no profesionales del sector tienen poca o ninguna validez científica. Si estuvieras en una isla desierta sin acceso a ninguna consulta médica o farmacia, vaya, en ese caso entendería que recurrieras a esta solución, pero hoy en día en España no existen razones de peso para ello y, sinceramente, creo que este tipo de prácticas pueden hacer más mal que bien.

En cuanto a la manipulación de las lesiones, o tocarse los granos, como podrás imaginar no es una buena práctica, ni hace que se seque antes el grano, sino que alarga su curación al crear una herida abierta que incluso puede llegar a infectarse. Conclusión: mejor no tocar ni intentar explotar los granos por mucha tentación que tengas de hacerlo. Y si ya lo has hecho (que, a ver, todas hemos caído en ello alguna vez, yo misma incluida, para qué mentir), no sigas hurgando y deja que cure utilizando la pauta cosmética adecuada y sin más experimentos.

2.4.9

TRATAMIENTO DEL ACNÉ DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Durante el embarazo existen ciertas restricciones de tratamiento, pues la prioridad absoluta es la seguridad del feto. A nivel tópico deben evitarse principalmente los retinoides, y suelo recomendar suspenderlos una vez la mujer sabe que está embarazada. El resto de cosméticos (AHAs, ácido salicílico, zinc, ácido azelaico, niacinamida) y el peróxido de benzoilo pueden emplearse, y antibióticos como la clindamicina y la eritromicina pueden valorarse en determinados casos, haciendo un balance beneficio-riesgo y bajo control médico³⁵.

A nivel oral, la isotretinoína está totalmente contraindicada por su efecto teratogénico. Tampoco pueden emplearse anticonceptivos, espironolactona ni bicalutamida. La metformina podría utilizarse en embarazo en mujeres con diabetes o resistencia a la insulina, según el criterio del endocrino o el ginecólogo. Dentro de los antibióticos se evita el uso de tetraciclinas especialmente durante el segundo trimestre, pero hay que tener en cuenta que no pasa nada si una mujer se queda embarazada durante la toma. Una vez sabe que está embarazada, la recomendación sería suspender la medicación y listo. Otros antibióticos, como la eritromicina y la azitromicina, han sido empleados durante el periodo de gestación³⁵, pero en todo caso siempre hay que valorar el balance beneficio-riesgo y evitar tomarlo durante el primer trimestre, que es el periodo de formación del embrión y, por tanto, la etapa del embarazo más sensible y cuando más precaución se debe tener.

En cuanto a las terapias lumínicas, en general no se aconsejan por una cuestión de precaución máxima, aunque por su mecanismo de acción es altamente improbable que tuvieran efecto negativo alguno sobre el desarrollo del feto. Los peelings químicos se evitan durante el embarazo y las limpiezas podrían realizarse, en estos casos más que nunca, bajo supervisión médica.

La lactancia materna abre más el abanico de posibilidades terapéuticas. Te recomiendo la página web www.e-lactancia.org para comprobar la seguridad de los diferentes fármacos, donde clasifican los medicamentos en función del riesgo en 4 categorías: muy bajo, bajo, alto y muy alto. Así encontramos que todos los tratamientos tópicos entran en la categoría de riesgo muy bajo, al igual que la metformina, la espironolactona y antibióticos como la azitromicina. Un escalón por debajo en cuanto a riesgo se refiere, es decir, en riesgo bajo, están la eritromicina y las tetraciclinas. La isotretinoína estaría contraindicada en lactancia materna y, por tanto, se debe evitar su uso también en esta etapa. Los tratamientos lumínicos en principio sí pueden realizarse, al igual que los peelings químicos y las limpiezas profesionales.

Para lograr un buen control del acné es fundamental entender cómo y dónde actúa cada opción terapéutica y realizar una correcta combinación de las mismas, según cada caso.

Dentro de los tratamientos tópicos para el acné encontramos, por un lado, productos cosméticos, como algunos retinoides (retinaldehído, retinol y ésteres del retinol), ácido salicílico, alfa-hidroxiácidos, gluconato de zinc, ácido azelaico y niacinamida y, por otro lado, medicamentos tópicos, como otros retinoides (ácido retinoico, adapaleno, trifaroteno y tazaroteno), antibióticos (clindamicina y eritromicina) y peróxido de benzoilo. Cada uno de estos ingredientes produce una o varias acciones beneficiosas en el acné, pero hay que tener en cuenta que estamos hablando de tratamiento tópico, que aplicamos en la piel, y que por tanto su penetración, actividad en profundidad y eficacia son limitadas.

Al hablar de tratamiento tópico hago especial mención a la limpieza. Una correcta limpieza y preparación de la piel es fundamental, pero el acné no aparece por una deficiente limpieza y no se soluciona limpiando más y más, sino haciéndolo de manera correcta. Para ello se debe emplear el producto adecuado, mañana y noche. Tras la limpieza, en muchos casos puede resultar beneficioso realizar una correcta exfoliación 2-3 veces por semana (e incluso a diario), y utilizar un tónico de control de grasa para dejar la piel preparada y bien acondicionada.

Los antibióticos orales ejercen una acción fundamentalmente antiinflamatoria de forma temporal, es decir, mientras se toma la medicación. Para el acné se utilizan antibióticos como doxiciclina, minociclina, azitromicina, eritromicina, josamina y clindamicina. Deben utilizarse siempre bajo control médico, sin excederse en su uso, para no acre- centar un problema de dimensiones mundiales como es la resistencia a antibióticos, y hacerlo acompañado de retinoides o peróxido de benzoilo tópicos.

La isotretinoína es probablemente el fármaco más amado y temido, a partes iguales, de la dermatología y del acné. Se trata de un retinoide oral, un derivado sintético de la vitamina A que se utiliza en el tratamiento del acné desde los años ochenta. Se considera un fármaco muy eficaz, ya que actúa a varios niveles de la lesión: reduce el tamaño y la actividad de la glándula sebácea, controla la hiperqueratinización, reduce la colonización de C. acnes y la inflamación. Hay que tener en cuenta que no actúa controlando la influencia hormonal y, por tanto, si una mujer con acné adulto e hiperandrogenismo toma isotretinoína, el acné mejorará durante el proceso, pero una vez suspenda el fármaco y si persiste la influencia hormonal sobre la glándula sebácea, es muy probable que el acné recidive.

La isotretinoína consta de una serie de efectos secundarios a tener en cuenta. Casi todos ellos son dependientes de la dosis: a más dosis, más efectos secundarios. Antiguamente, y aún hoy en día en países como Estados Unidos, la isotretinoína suele utilizarse únicamente en los casos más graves y a dosis altas. En cambio, en Europa en general y en España en particular, la tendencia es a utilizarlo a dosis más bajas sin retrasar tanto su inicio, es decir, sin esperar a un importante agravamiento del cuadro. Al utilizarlo a dosis bajas, la aparición de efectos secundarios graves es menor, y es un fármaco, en general, bien tolerado. Los efectos secundarios dependientes de la dosis más importantes son: aparición de sequedad en piel y mucosas, afectación hepática, aumento de colesterol y triglicéridos y aumento de sensibilidad de la piel a la exposición solar. Se trata además de un fármaco teratogénico, por lo que puede producir malformaciones en el feto y, por tanto, si lo toma una mujer en edad fértil debe asegurarse de no quedarse embarazada durante el tratamiento y hasta 1 mes después de finalizarlo. Como conclusión, la isotretinoína es un fármaco eficaz, que correctamente empleado puede ayudar enormemente en el control del acné, pero no sirve siempre ni es la única alternativa de tratamiento.

Los fármacos con efecto antiandrógeno son aquellos que evitan o disminuyen el efecto de los andrógenos. En general tienen un impacto lento en la mejoría del acné, ya que no actúan directamente sobre las lesiones, sino sobre la causa y, por ello, si se utilizan en solitario se puede tardar 4-6 meses en comenzar a ver progresos. Dentro de este grupo encontramos los anticonceptivos (ACOs), aunque hay que saber que no todos ellos tienen el mismo efecto antiandrógeno, pues dependerá del progestágeno que lleven. Interesan fundamentalmente aquellos que tengan drospirenona y dienogest y en principio mejor evitar aquellos con levonorgestrel, gestodeno, norgestimato, desogestrel y etonogestrel, por su mayor efecto proandrogénico. El acetato de ciproterona y la clormadinona también tienen efecto antiandrógeno, pero están en desuso por su peor perfil de seguridad. Los ACOs actúan suprimiendo la función del ovario, que al dejar de trabajar deja de producir andrógenos, pero no enseñan al ovario a trabajar bien. Serán especialmente útiles en aquellas mujeres con hiperandrogenismo de predominio ovárico, pero conviene recordar que, al suspenderlo, lo esperable es que el ovario vuelva a producir más andrógenos de lo normal y, por tanto, si esta era la causa, que el acné recidive.

Además de los ACOs, existen otros fármacos con efecto antiandrógeno como la metformina, la espironolactona y la bicalutamida. La metformina es un antidiabético oral que mejora el funcionamiento de la insulina y, de esa forma, induce un mejor funcionamiento ovárico, pues la insulina y el ovario están muy relacionados. Además, la metformina reduce los niveles de IGF-1, que suelen estar elevados en el acné, y ejerce cierto efecto de regulación metabólica favoreciendo la pérdida de peso, la disminución de niveles de lípidos y también la del riesgo cardiovascular cuando este está elevado. Los efectos secundarios más frecuentes aparecen a nivel digestivo (disminución del apetito, náuseas, flatulencias, dolor abdominal y diarrea) y para que el cuerpo vaya creando tolerancia es aconsejable utilizarlo a dosis crecientes. El inositol, que pertenece al grupo de la vitamina B, tiene un efecto metformina-like y su uso puede ser interesante en ciertos casos.

La espironolactona es un diurético, con uso off-label en acné, que posee un doble efecto antiandrógeno, bloquea los receptores androgénicos y reduce la síntesis de andrógenos. Su efecto secundario más frecuente, si no se toma junto con ACOs, es que induzca una irregularidad del ciclo menstrual.

La bicalutamida es un análogo de la flutamida, ambos empleados en cáncer de próstata, que bloquea los receptores androgénicos. La bicalutamida tiene un mejor perfil de seguridad que la flutamida y se postula como un fármaco a investigar en su uso en acné.

Existen diversos tratamientos lumínicos que pueden emplearse para el acné. El IPL y el láser pueden valorarse como alternativa terapéutica del acné activo, aunque no suelen plantearse como la primera o única opción por su eficacia limitada. La terapia fotodinámica es otra opción, también de eficacia moderada y que tiene el inconveniente de resultar molesta. La terapia de energía con luz fluorescente de Kleresca® es una alternativa novedosa, cómoda y más específica para el tratamiento del acné que ayuda a reducir la inflamación y a mejorar las cicatrices, pues aumenta la producción de colágeno. Para el tratamiento de las cicatrices, el IPL y los láseres son herramientas muy empleadas.

Los peelings químicos pueden servir de ayuda en el control del acné, generalmente como añadido o en combinación con otras alternativas terapéuticas. La limpieza profesional correctamente realizada y supervisada también puede resultar útil para la extracción de comedones y microcomedones y para controlar la grasa.

Por supuesto, un estilo de vida saludable influye de manera positiva en el desarrollo del acné y en su mejor control. Recomiendo una dieta con consumo limitado de lácteos (especialmente leche desnatada), alimentos con elevado índice glucémico, grasas saturadas y grasas trans. Realizar ejercicio físico de forma regular, controlar el estrés, evitar fumar y beber alcohol serán también medidas de ayuda, ya no solo para controlar el acné, sino para un mejor estado general de salud. El uso adecuado de productos cosméticos y reequilibrar la flora intestinal valorando la toma de probióticos puede resultar interesante. Y, por último, es recomendable evitar remedios caseros de poca o nula evidencia científica, y no caer en la tentación de manipular las lesiones y explotar los granos, que, lejos de ayudar, empeora y prolonga el proceso de cicatrización.

Durante el embarazo prima la seguridad del feto. Estarían contraindicados los retinoides tópicos y orales, la espironolactona, la bicalutamida y las tetraciclinas. Tampoco se suelen realizar peelings ni terapias lumínicas. Podrían emplearse a nivel tópico todos los ingredientes cosméticos, excepto los retinoides, el peróxido de benzoilo y los antibióticos bajo supervisión médica y ponderando potenciales riesgos y beneficios. En ciertos casos se puede valorar el uso de azitromicina o eritromicina oral, evitando hacerlo en el primer trimestre, y, una vez más, haciendo un balance de riesgos y beneficios.

Para conocer la seguridad de los fármacos durante la lactancia materna aconsejo la página de www.e-lactancia.org, que los clasifica en función del riesgo. Los fármacos de riesgo muy alto y que deben evitarse son principalmente los retinoides orales, es decir, la isotretinoína.

Y AHORA CON LA ROSÁCEA

Bueno, bueno, bueno, ¿cómo va la cosa? ¿Te está resultando productiva la lectura? Espero que sí, y que ya el acné y su abordaje los tengas comprendidos y dominados. Ten en cuenta que siempre puedes releer el texto o las ideas principales destacadas para recordar o aclarar dudas. Ahora, sin más dilación, vamos a abordar un temazo sin precedentes y que a mí personalmente me apasiona: la rosácea.

3.1

CÓMO DEFINIR O REDEFINIR LA ROSÁCEA

Si buscamos la definición clásica de rosácea, encontramos algo así como: «patología crónica que cursa en brotes de lesiones inflamatorias (granos rojos o con pus), rojez y vasos visibles, y que también puede afectar a los ojos». A continuación, nos hablarán de la clasificación de la rosácea en 4 subtipos: eritemato-telangiectásica, papulopustulosa, fimatosa y ocular4,86. Creo firmemente que tanto la visión como la clasificación de la rosácea están obsoletas, pues se hacen desde un punto de vista de los síntomas, sin ir a la raíz del problema, y no ayudan (más bien, todo lo contrario) a comprenderla correctamente y a proponer un abordaje eficaz.

Para redefinir y reentender la rosácea tenemos que ir al origen del problema. Bien pensado, antes de eso tenemos que abrir la mente, cuestionar los viejos conceptos y replantear otros nuevos, teniendo en cuenta que nuestra mente es mucho más limitada que la naturaleza y que para entenderla en su plenitud debemos mirar al origen y no solo basarnos en definiciones clásicas o clasificaciones, pues unas y otras las hicimos nosotros (o nuestros predecesores). Como decía en la introducción del libro, la naturaleza no viene definida ni clasificada, y los que acotamos y encasillamos somos nosotros, los humanos. Te propongo un ejercicio interesante y valiente. Abre tu mente a la curiosidad de nuevos planteamientos, de nuevos conceptos y de nuevas propuestas. Con las viejas ya sabemos dónde llegamos, «la rosácea es una patología crónica con la que tienes que aprender a vivir». ¿Y si esto no fuera así? ¿Y si podemos controlar la rosácea, sin que nos condicione la vida? Esto es posible, pero lo es entendiendo y abordando esta afección desde un punto de vista diferente. Para lograr resultados distintos, no podemos seguir haciendo las cosas como las hemos hecho hasta ahora. Si queremos nuevos resultados, tendremos que atrevernos a elegir nuevos caminos. Así que, venga, de nuevo, no vas sola. Me tienes a tu lado, cógeme de la mano, abre tu mente, esto ya ha empezado. ¿Cómo podemos redefinir la rosácea?

Un aspecto fundamental radica en darnos cuenta de que el problema en la rosácea, al igual que en el acné, comienza en la hiperfunción de la glándula sebácea. Debemos entender la rosácea y el acné como dos patologías dentro de un mismo espectro o como diferentes estadios evolutivos de una misma enfermedad (esto ya lo comentaba en el «Capítulo 1. Entendiendo la piel grasa»). Precisamente por eso hablo de ambos en este libro, porque no tiene sentido hablar de rosácea sin hablar de acné.

¿Significa esto que todas las personas con rosácea han tenido acné? No, todas no, pero muchas sí tuvieron acné, que se trató o no, y posteriormente evolucionó hacia rosácea. Más adelante veremos que hay un cuadro en el que fundamentalmente existe una alteración neurovascular, pero no de la glándula sebácea que, aunque clásicamente se ha metido dentro del cajón de la rosácea, personalmente considero que no es lo mismo; no estaríamos hablando exactamente de una rosácea, aunque pueda parecerse porque cursa con ciertos síntomas comunes de rojez, flushing, etc. Ya entraremos más de lleno en esto. Por ahora me conformo con que entiendas que el acné y la rosácea son enfermedades muy relacionadas, dentro de un mismo espectro, o diferentes estadios evolutivos de una misma enfermedad, y que el problema comienza en la glándula sebácea.

Uno de los grandes miedos de las personas que sufren rosácea es la palabra «crónica». En muchas ocasiones veo pacientes devastadas porque han leído, o incluso el dermatólogo les ha dicho, que la rosácea es crónica, no se cura y que tienen que aprender a vivir con ello. Me parece una barbaridad que, aún hoy en día, se transmita este mensaje de desesperanza y de cronicidad irremediable sin cura. La rosácea cursa en brotes, cierto, y tal vez no podemos evitar al cien por cien la aparición de nuevos brotes en un futuro, pero desde luego que podemos y debemos tratarla, para restaurar una función cutánea normalizada y lograr prevenir o disminuir esos nuevos brotes que, de nuevo, podríamos tratar y controlar. La forma más efectiva para que la rosácea se cronifique (y de paso amargue la vida de quien la sufre) es no tratarla.

Podemos considerar la rosácea y el acné como diferentes estadios evolutivos de una misma enfermedad, y en ambos casos el problema lo desencadena la hiperfunción de la glándula sebácea.

La rosácea puede y debe tratarse, y la mejor manera de que se cronifique es no hacerlo. Con el correcto abordaje, tratamiento de choque y mantenimiento se puede conseguir controlar los brotes, restaurar una piel sana y disminuir el riesgo de nuevos brotes, que si aparecieran volverían a tratarse.

3.2

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA ROSÁCEA?

La glándula sebácea es, una vez más, la protagonista indiscutible de nuestros males⁶. Por cierto, ¿te has preguntado alguna vez cuál es la gran diferencia entre la piel de la cara y la del resto del cuerpo? «El grosor». Bueno, la piel de la cara es más fina, cierto, pero no, esa no es la gran diferencia. «Que la piel de la cara está más expuesta». Sí, aunque también lo está la piel de las manos y son muy diferentes. Entonces, ¿cuál es la gran diferencia entre la piel de la cara y la del resto del cuerpo? La glándula sebácea. En la cara tenemos mayor densidad y tamaño de glándulas de grasa en comparación con el resto de la superficie corporal⁸⁷, y esto es lo que marca su diferente funcionamiento, equilibrio y, por tanto, manera de desequilibrarse y perder su óptimo estado de salud.

Después de este inciso, volvemos a la glándula sebácea y a la rosácea. Tenemos una glándula sebácea aumentada de tamaño y que produce un exceso de grasa, pero es una grasa algo diferente a la del acné, más fluida e irritante⁶, luego entramos en ello. En la rosácea puede existir cierta influencia hormonal, como veíamos en el acné, pero es mucho menor en esta. La rosácea suele aparecer en mujeres entre los 30 y 50 años. Digamos que, para esa edad, la glándula sebácea ya ha recibido y acumulado mucha influencia hormonal (y muy probablemente pudo aparecer acné), y aunque esta no persista o haya disminuido, la glándula ya está desbocada y funciona en exceso ella sola.

Además de esa hiperfunción de la glándula sebácea, existen otros factores que influyen en la aparición y empeoramiento de la rosácea y son, básicamente, los siguientes: dieta, patología intestinal, estilo de vida, factores térmicos, factores emocionales, incorrecto uso de cosméticos, y genética. Como ves, muchos de ellos son compartidos por el acné, y es que, repito, ambos están muy relacionados, son primos hermanos.

Empezamos con la dieta y su relación con la rosácea. ¿Existe, es real, la relación entre ambas? Desde luego que sí, las pacientes lo notan y disponemos de evidencia científica que así lo corrobora. Ahora bien, no es que la rosácea esté producida por determinados alimentos o por un patrón de alimentación, sino que, en una persona con rosácea, la dieta influirá positiva o negativamente. Entendido esto, ¿cuáles son los alimentos que influyen negativamente en la rosácea?

• Alimentos que favorezcan la vasodilatación⁸⁸. Como ahora veremos, la vascularización puede verse alterada en la rosácea, y habrá un aumento de demanda vascular y tendencia a una mayor dilatación del vaso sanguíneo. Por ello, aquellos alimentos que favorezcan esa dilatación suelen empeorar la rosácea, especialmente en las que tengan mayor componente vascular. Los alimentos que favorecen la vasodilatación son básicamente: alimentos picantes que contienen capsaicinas (chiles, ají, cayena, pimienta negra, jengibre, wasabi), alimentos con cinamaldehído (canela, cítricos, tomate, chocolate), alcohol y alimentos muy calientes.

• Alimentos con elevado índice glucémico⁸⁹. Dietas ricas en alimentos con elevado índice glucémico tienden a generar alteración de la microbiota intestinal y estados de microinflamación sistémica que pueden facilitar un brote o empeoramiento de la rosácea.

• Grasas⁸⁹. Igual que comentaba en el acné, la ingesta de «grasas buenas» con efecto antioxidante, como son los ácidos grasos insaturados omega-3 y omega-6, ayudará a reducir o influir positivamente en la rosácea. Por el contrario, las «grasas malas» (grasas saturadas y grasas trans) con efecto oxidante y proinflamatorio, tendrán el efecto opuesto.

¿Y qué hay de la relación entre las intolerancias alimentarias y otras afecciones intestinales como la celiaquía, la infección por Helicobacter pylori, la enfermedad de Crohn, el SIBO (siglas en inglés de «sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado») y la rosácea? Hay estudios que demuestran una mayor prevalencia de estas entidades intestinales en pacientes con rosácea88,89. Esto implica, una vez más, la existencia del eje entero-cutáneo, y muestra cómo desequilibrios a nivel intestinal tienen influencia en la peor evolución de la patología cutánea.

El principal factor que desencadena la aparición de la rosácea es la hiperfunción de la glándula sebácea.

Hay otros factores que también pueden influir en el desarrollo o aparición de brotes de rosácea, como son:

Dieta. El consumo de alimentos que favorecen la vasodilatación (picantes, cinamaldehído, comidas muy calientes y alcohol) y dietas proinflamatorias ricas en alimentos con elevado índice glucémico o grasas saturadas y trans.

Ciertas afecciones intestinales, como la infección por H. Pylori, enfermedad de Crohn, celiaquía, SIBO y otras disbiosis, se ha visto que son más frecuentes en pacientes con rosácea, y pueden influir en la aparición de brotes debido al ya conocido eje entero-cutáneo, que no es otra cosa que la relación entre el equilibrio intestinal y la piel.

Estilo de vida en cuanto al sedentarismo, sueño, estrés o hábito tabáquico.

Factores emocionales (sentimientos de rabia, enfado, vergüenza) y factores térmicos (cambios bruscos de temperatura, ejercicio físico intenso, exposición solar intensa…) que inducen la dilatación vascular. • La genética también influye, y el 50 % de las personas con rosácea presenta antecedentes familiares de la enfermedad. Cada vez se conocen más genes implicados en su desarrollo.

3.3

CÓMO APARECE LA ROSÁCEA

3.3.1

ESQUEMA BÁSICO DE CÓMO APARECE LA ROSÁCEA

Una vez expuestos los factores principales y secundarios que influyen en la aparición de la rosácea, vamos a ver de forma esquemática y muy visual cómo realmente aparecen las lesiones.

El esquema básico a entender y retener es el siguiente:

• En primer lugar, se produce un aumento del tamaño y función de la glándula sebácea que, a diferencia del acné, ya no está tan relacionada con la influencia hormonal.

• Ese exceso de sebo producido es más fluido e irritante y no tiende a obstruir el folículo, sino a dispersarse en la superficie cutánea alterando profundamente su equilibrio⁶. El exceso de grasa «fluida» desencadena o produce lo siguiente:

• Altera la capa córnea y debilita la función barrera, haciendo que la piel se vuelva más sensible, intolerante y seca.

• Induce una alteración de la respuesta inmune más generalizada y aparece inflamación que se cronifica. Clínicamente observaremos rojez difusa y granos rojos.

• Desequilibra el microbioma favoreciendo el sobrecrecimiento del Demodex folliculorum, que es un ácaro que parasita nuestra piel. Esto provoca un incremento del desequilibrio de la función cutánea, con aumento de la inflamación y mayor alteración de la función barrera.

• Todo este desequilibrio y función sebácea aumentada incrementan la demanda vascular y hacen aparecer vasos sanguíneos dilatados en la zona (las llamadas telangiectasias), que tienen mayor tendencia a dilatarse de forma súbita y exagerada haciendo aparecer los flushings.

Como vemos en este esquema todo comienza con el aumento del tamaño y la función de la glándula sebácea, pero ya no existe tanta influencia hormonal androgénica. En el acné, la función sebácea estaba directamente relacionada con la influencia hormonal androgénica. En la rosácea, en cambio, esa influencia se ha perdido total o parcialmente y la glándula hiperfunciona sola. Digamos que durante muchos años recibió esa influencia excesiva de las hormonas androgénicas que la hizo crecer y probablemente apareció acné, y ahora ya, aunque esa influencia hormonal no persista o haya disminuido, la glándula está desbocada y trabaja por su cuenta. Por tanto, la rosácea no suele ir acompañada, por lo general, de signos de hiperandrogenismo ni mejorará con el uso de fármacos con efecto antiandrógeno. Aun así, recuerda que no todo es blanco o negro, sino que hay que tener en cuenta toda la escala de grises, y por ello se pueden ver casos mixtos o en un estadio evolutivo intermedio entre acné y rosácea, en los que sí persista cierta influencia hormonal, o mujeres que notan mejoría o empeoramiento de la rosácea según el momento del ciclo menstrual.

La mayor o menor influencia hormonal persistente sobre la glándula sebácea también hace variar la composición del sebo producido. En el acné, donde hay mayor influencia androgénica, se produce un sebo denso que obstruye el folículo y, en cambio, en la rosácea, donde hay menor influencia hormonal, aparece un sebo más fluido e irritante, que no obstruye tanto, pero que genera más desequilibrio e inflamación difusa. Esto hace que en el acné aparezcan lesiones retencionales, como son los comedones abiertos o cerrados (puntos negros o blancos), e inflamación más puntual (granos rojos). En la rosácea no suelen verse esas lesiones retencionales, pero sí daño textural con el poro dilatado e inflamación crónica más difusa que en el acné, con aparición de rojez y granos en las zonas más grasas: nariz, mejillas, zona del entrecejo y mentón, es decir, la zona T o centrofacial donde hay mayor número de glándulas sebáceas y de mayor tamaño⁴.

El sebo más fluido e irritante de la rosácea altera de forma más generalizada la composición de la capa córnea (capa más superficial de la piel), y de esta forma incide en la función barrera, que se debilita⁹¹. Aparecerá entonces una piel sensible e intolerante, que se irrita con facilidad (cosméticos que antes se toleraban, ya no se toleran; ducha de agua caliente; el propio sudor…). Aquí es importante recordar que la piel sensible no es un tipo de piel, sino una condición alterada de la piel que se puede y debe revertir. La piel sana no es sensible, sino tolerante. Si existe piel sensible es porque existe una alteración de la función barrera de la piel.

Una función barrera debilitada también hará que aumente la pérdida transepidérmica de agua y que la piel ya no sea capaz de retenerla⁹¹. Aparece entonces la sequedad o deshidratación de la piel. Tendremos, por tanto, una piel grasa, sensible y seca o deshidratada. Vaya, menudo lío de función barrera y de piel alterada. Pues sí, pero tranquila que tiene solución y te sorprenderá, aunque esta no pasa por hidratar más, sino por reforzar la función barrera para que la piel vuelva a trabajar bien, como debería. Pero no nos adelantemos, que en esto nos metemos más adelante.

Ante el desequilibrio originado por el exceso de sebo, se genera en la piel una respuesta inmunológica. En el acné, esa respuesta inmune es más puntual y veremos aparecer inflamación en forma de granos rojos, pero apenas aparece inflamación difusa fuera de ellos. En la rosácea, en cambio, la respuesta inmune es más difusa y generalizada, con lo que la inflamación crónica aparece de forma más extensa y difusa, que observaremos como rojez difusa que puede llegar a afectar a todo el área de nariz, mejillas, mentón y frente con granos rojos superpuestos⁹⁰.

Como «a perro flaco, todo son pulgas», a este maremágnum de alteración de piel grasa, sensible, deshidratada y con inflamación crónica, se le añade la alteración de la microbiota⁹². El Demodex folliculorum, que es un parásito habitual de nuestra piel, sobrecrece y añade aún más alteración de la función barrera, inflamación en forma de pequeños granitos rojos o de pus y más rojez y flushings⁹³. La piel se torna todavía más sensible, inflamada y con tendencia al enrojecimiento. ¿Y quién o qué es este simpático habitante de nuestra piel? Bueno, el Demodex es un ácaro que todos tenemos en la piel en pequeñas cantidades. Mide unos 0,4 mm, habita en el interior de los poros y se alimenta de restos celulares y de grasa.

En condiciones normales y en pequeñas cantidades no produce alteraciones, el problema llega cuando el ácaro sobrecrece y hay demasiada cantidad del mismo. Ese sobrecrecimiento suele producirse en pieles grasas (ya que el bicho se alimenta de ese sebo) y lo facilita una incorrecta rutina de limpieza, un uso excesivo de maquillajes o productos oleosos y también el uso de corticoides tópicos e inhibidores de calcineurina. Aunque habitualmente no sea visible, cuando hay una excesiva cantidad del ácaro puede llegar a verse a simple vista o utilizando un dermatoscopio (lupa con luz polarizada que utilizamos los dermatólogos), observando pequeños puntos blancos en los folículos que confieren a la piel un tacto rasposo. Esos puntos blancos son las colas del Demodex, que está metido en el folículo boca abajo. Aunque hablemos del ácaro, lo que parece que produce la alteración en la piel es en realidad una bacteria llamada Bacillus oleronius que vive en la superficie del Demodex⁹⁴. Para poder diagnosticar un sobrecrecimiento de este ácaro muchas veces basta con la historia clínica y la correcta observación de la piel. En casos de duda, o si se requiere, podría realizarse un raspado o una biopsia de piel para confirmar la presencia del microorganismo con el microscopio.

Nos queda, por último, hablar del componente vascular que también está alterado en la rosácea. ¿Qué es lo que ocurre? Ante una función sebácea incrementada, aumentan las demandas vasculares, aparecen en la zona afectada nuevos vasos sanguíneos que se dilatan y se observan a través de la piel⁹⁵. Esos vasos dilatados son las llamadas telangiectasias, y el componente vascular aumentado típico de la rosácea es lo que vulgarmente se denomina cuperosis. Si te fijas, esas telangiectasias suelen aparecer en la zona central de la cara (sobre todo en alas nasales y mejillas), que es donde están las glándulas sebáceas de mayor tamaño y función y las que, por tanto, demandan más riego vascular. Existe una confusión popular, pues esos vasos visibles no son vasos rotos, sino dilatados. Cuando un vaso se rompe lo que vemos aparecer es un moratón. Estos vasos, ya de por sí dilatados, tienden a aumentar su diámetro con mucha facilidad y ante cualquier factor que induzca la vasodilatación (comidas calientes, picantes, ejercicio físico, ruborizarse, cambios de temperatura…). Aparecerán entonces los flushings o enrojecimientos súbitos.

3.3.2

OTRAS VARIANTES O FORMAS DE ROSÁCEA

3.3.2.1 AFECTACIÓN OCULAR

La afectación ocular aparece hasta en un 20 % de las personas que sufren rosácea. Me parece poco acertado hablar de «subtipo ocular de rosácea» porque es raro ver una rosácea únicamente con síntomas a nivel oftalmológico. En la mayor parte de las ocasiones, aparece la rosácea con diferentes síntomas, algunos de ellos a nivel ocular. ¿Y qué ocurre exactamente en los ojos? ¿Cómo se manifiesta la rosácea en este área? Aquí el problema comienza también en las glándulas sebáceas presentes en el borde libre del párpado, que se denominan glándulas de Meibomio⁹⁶. Esas glándulas hiperfuncionan, se inflaman y aparecen orzuelos y blefaritis con inflamación, descamación y costras. El Demodex, que puede estar presente en los folículos de las pestañas, también influye y puede desencadenar o empeorar la sintomatología ocular⁹⁷. Además de orzuelos y blefaritis, puede aparecer ojo rojo por conjuntivitis o queratitis, sensación de ojo seco, incluso ardor, picor y sensación de tener arenilla en el ojo.

3.3.2.2 RINOFIMA

Al igual que decía con la rosácea ocular, creo que la rinofima es mejor considerarla como uno de los síntomas de la rosácea, más que como un subtipo específico. La rinofima aparece por un crecimiento desmesurado de la glándula sebácea a nivel de la región nasal, lo cual da lugar a un aumento y deformidad de la nariz⁹⁸. Las formas más severas de rinofima son más frecuentes en varones, pero en menor grado puede aparecer en muchas personas con rosácea que cuentan que notan la nariz más gordita, y que al comenzar a realizar tratamiento para la rosácea, se vuelve a afinar.

En los casos severos de rinofima el aumento de tamaño de la glándula sebácea es tal que llega a deformar la nariz con aparición de bultos en su superficie. Lógicamente la seborrea es muy evidente (es decir, hay una gran producción de grasa) y aumentan las demandas vasculares de la zona, dando lugar a numerosas telangiectasias o vasos dilatados.

3.3.2.3 ROSÁCEA EN HOMBRES

Aunque la rosácea parece afectar más frecuentemente a mujeres, también aparece en hombres. En ellos, el componente de exceso de grasa suele ser más marcado, pues ya de por sí su piel es más gruesa y con glándulas sebáceas de mayor tamaño. Por esta misma razón, la rinofima, que como decía es la forma más exagerada del crecimiento de la glándula sebácea a nivel de la región nasal, es más frecuente en hombres que en mujeres.

3.3.2.4 ROSÁCEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA

No hay mucho descrito acerca de la rosácea durante el embarazo, pero hay casos en los que empeora o debuta durante el periodo de gestación⁹⁹, y otros en los que se mantiene estable y bien controlada. Más adelante veremos cómo podemos abordar la rosácea durante este periodo y también durante la lactancia.

3.3.3

PARECEN ROSÁCEA, PERO NO LO SON

3.3.3.1 CUADRO NEUROVASCULAR

Como veíamos en el esquema de cómo aparece la rosácea, el aumento de la función sebácea produce un incremento de la demanda vascular y aparecen así las telangiectasias o vasos dilatados en la zona. Existe, sin embargo, un cuadro de origen neurovascular que clásicamente se ha considerado un tipo de rosácea y que, personalmente, dudo mucho de que realmente lo sea.

A diferencia de la rosácea, en estos cuadros neurovasculares no existe un aumento crítico de la función sebácea, ni un exceso evidente de grasa. Lo que realmente aparece es una marcada alteración de la vascularización y de las terminaciones nerviosas relacionadas con esos vasos, que da lugar a una acentuada reactividad cutánea. Son cuadros que nada tienen que ver con el acné y que, a diferencia de la rosácea, pueden aparecer desde edades tempranas. Están especialmente relacionados con factores y estados emocionales del individuo, generalmente mujer, que lo sufre.

La rojez que claramente se exacerba (flushing) en determinadas situaciones (estados emocionales alterados, estrés, y por factores vasodilatadores clásicos como el alcohol, la comida picante o la práctica de ejercicio físico intenso) puede afectar a toda la cara, incluso cuello y escote. Es posible que aparezcan telangiectasias, pero lo que claramente predomina es la rojez. Además, la rojez y especialmente los flushings suelen ir acompañados de sensaciones que la paciente describe como ardor, calor, hormigueo, que suelen resultar muy molestas, incluso invalidantes, y que al aparecer generan un círculo vicioso que empeora y perpetúa la rojez. Una situación típica sería la siguiente: una mujer con este cuadro tiene que hablar en público y al llegar su turno de palabra comienza a ponerse nerviosa. Ante esas emociones de nervios y estrés, se desencadena una respuesta neurovascular que hace que el vaso sanguíneo se dilate de manera súbita. Aparece entonces la rojez en la piel y la mujer se pone roja como un tomate. Al darse cuenta de que está roja, y al sentir un molesto ardor, calor y escozor en la cara, sabiendo que tiene que comenzar a hablar, se pone aún más nerviosa, lo cual empeora la situación. Ha entrado en el círculo vicioso que perpetúa la reactividad neurovascular y que está tan condicionada por sus estados emocionales.

Como puedes ver, en estos casos el origen de la rojez y de los flushings no está relacionado con la glándula sebácea ni con un aumento de la demanda vascular, sino con una alteración de la inervación de esos vasos sanguíneos. Por eso, aunque compartan ciertos síntomas parecidos, defiendo que la rosácea y este cuadro de reactividad cutánea neurovascular no son lo mismo y, de hecho, han de abordarse de forma diferente. En estos cuadros neurovasculares el objetivo será directamente controlar esa excesiva dilatación y reactividad vascular.

3.3.3.2 DEMODECIDOSIS

Llamamos demodecidosis o demodicosis al puro sobrecrecimiento del Demodex folliculorum no enmarcado dentro de un cuadro de rosácea¹⁰⁰. Es decir, puede ocurrir que el Demodex sobrecrezca, pero que no haya una rosácea como tal. Esto sucedería, por ejemplo, con el uso prolongado de corticoides tópicos o inhibidores de calcineurina, por una incorrecta limpieza, o tras tratamientos con quimioterápicos (fármacos empleados en el tratamiento del cáncer). Son situaciones en las que, sin haber una verdadera rosácea, el Demodex sobrecrece y da lugar a la aparición de pequeños granitos o pústulas (sobre todo en la zona de las mejillas y en la región mandibular), piel muy sensible y alterada y, lógicamente, a la espiculación característica (puntitos blancos de tacto rasposo) que corresponde a las colas de los abundantes ácaros metidos en el folículo del pelo. Lo bueno de estos cuadros es que una vez eliminado el Demodex, el problema se soluciona. En la rosácea, en cambio, si se elimina el Demodex, el cuadro puede mejorar, pero persistirán todavía otros factores que habrá que controlar.

3.3.3.3 DERMATITIS PERIORAL

Hay autores que consideran que la dermatitis perioral es una variante de la rosácea⁶ o del acné. Desde luego, el acné, la rosácea y la dermatitis perioral tienen varios puntos en común, pero esta última es una entidad con ciertas características diferenciales. Para empezar, debemos distinguirla de un acné o una rosácea con mayor afectación en la región perioral. En este segundo caso, nadie duda de que se trata de un cuadro de acné o de rosácea. Sin embargo, la dermatitis perioral «pura» se diferencia en que además de afectar a la zona perioral puede también aparecer alrededor de los ojos o de la nariz (es lo que denominamos dermatitis periorificial, alrededor de los orificios) y el problema no comienza o no está relacionado con un exceso de funcionamiento de la glándula sebácea. Aunque se desconozca la verdadera causa de este tipo de dermatitis, se sabe que en muchos casos aparece tras un mal uso de corticoides tópicos, los cuales habrá que dejar de utilizar¹⁰¹.

¿Cómo aparece la rosácea? Al igual que en el acné, en la rosácea existe una mayor producción de grasa por parte de la glándula sebácea. Sin embargo, a diferencia del acné, la rosácea tiene menor dependencia de la influencia hormonal androgénica y el sebo que se genera es más fluido e irritante y menos obstructivo. Por ello, en la rosácea se produce un menor número de lesiones retencionales (no aparecen comedones), pero existe un mayor desequilibrio del estado funcional de la piel.

Esa grasa más fluida e irritante altera la composición de la capa córnea, debilita la función barrera y la piel se torna sensible, intolerante y seca o deshidratada, porque no retiene correctamente el agua. Además, ante ese desequilibrio más generalizado, también la respuesta inmune es mayor y afecta de forma difusa a zonas más extensas con aparición de rojez difusa y granos rojos. El exceso de grasa más fluida e irritante también facilita el sobrecrecimiento del Demodex folliculorum, que añade aún más alteración con aumento de la inflamación y de la sensibilidad cutánea. Y por último, tal exceso de grasa conlleva un incremento de la necesidad de vascularización de la zona; aumentan así las demandas vasculares y aparecen vasos dilatados (telangiectasias) y que pueden dilatarse todavía más ante determinados factores (comidas picantes, alcohol, ejercicio físico intenso, cambios de temperatura…), dando lugar a enrojecimientos intensos súbitos o flushings.

Dentro de los cuadros de rosácea se observa afectación a nivel ocular hasta en un 20 % de los casos. Considero que se trata de una forma de manifestación de la rosácea, más que de un subtipo propiamente dicho. La afectación ocular se produce por la hiperfunción e inflamación de las glándulas de Meibomio, presentes en el borde libre del párpado, junto con el sobrecrecimiento del Demodex.

La rinofima, creo que es más oportuno considerarla también como una forma de aparición o manifestación de la rosácea, más que como un subtipo específico de la enfermedad. Se manifiesta con el excesivo crecimiento de las glándulas sebáceas de la región nasal y puede llegar a deformarla, aunque en menor grado y sin tanta deformidad es relativamente frecuente que aparezca en muchos casos de rosácea.

La rosácea también puede aparecer en hombres. En ellos, el componente de exceso de grasa suele ser más marcado, y por eso los casos más graves de rinofima son más frecuentes en varones.

Durante el embarazo, la rosácea puede empeorar o incluso aparecer por primera vez, del mismo modo en que podría mejorar o estabilizarse.

Existen cuadros que clásicamente se han considerado rosácea y tal vez no lo sean realmente. Uno de ellos es el de reactividad neurovascular, cuyo origen se encuentra en la inervación de los vasos sanguíneos a nivel facial (puede afectar también a cuello y escote). Esos vasos tienden a dilatarse de forma exagerada, fundamentalmente ante estímulos emocionales y otros factores vasodilatadores (alcohol, picantes, calor…). Dan lugar así a una rojez súbita e intensa y asociada a sensaciones desagradables en la piel de intenso calor, escozor e incluso picor o dolor. Este cuadro comparte con la rosácea esa rojez y la posible aparición de telangiectasias, pero nada tiene que ver con el origen real de esta, que ya sabemos que está en la glándula sebácea. Su abordaje es también diferente, pues no irá encaminado a controlar la función sebácea, la inflamación o el Demodex, sino a controlar la excesiva dilatación y reactividad vascular.

Se debe diferenciar también la rosácea de la demodecidosis o demodicosis, que es un cuadro en el que únicamente existe un sobrecrecimiento del Demodex, y que puede producirse por un uso prolongado o excesivo de corticoides o inhibidores de calcineurina, por ejemplo. Suele manifestarse como una piel sensible, alterada, con aparición de pequeños granos rojos y la característica espiculación que da un tacto rugoso a la piel y que corresponde a las colas del Demodex. Estos cuadros se resuelven una vez se logra eliminar el ácaro.

Y por último, la dermatitis perioral o periorificial, que entendida como tal es una entidad diferente de la rosácea, aunque hay que tener en cuenta que existen acnés y rosáceas en los que aparecen lesiones agrupadas alrededor de la boca y que siguen siendo eso, acné o rosácea.

3.4

CÓMO TRATAMOS LA ROSÁCEA

Seguimos avanzando y entramos en otro de los apartados más interesantes de este libro, pero, repito, de poco sirve venir directamente aquí sin haber leído y comprendido previamente el porqué y el cómo de la rosácea. Así que hazme caso y no te saltes lo previamente explicado.

3.4.1

CLAVE DE ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DE LA ROSÁCEA

Si decía que en el acné una de las claves de éxito era una correcta valoración inicial del caso, y con ello la selección adecuada de las herramientas terapéuticas para construir un esquema de tratamiento completo que permita controlar la afección desde todos sus puntos, en la rosácea la cosa no iba a ser muy diferente. Sí, aquí también una correcta valoración (ver y entender lo que ocurre en tu caso concreto, para, a continuación, construir el adecuado esquema de tratamiento combinando diferentes opciones) será la clave de éxito. Y la analogía que te contaba de aquel viaje a Nueva York vuelve a ser igualmente válida.

A diario recibo mensajes, comentarios o preguntas a través de las redes sociales o de la página web de la clínica, tales como: «¿Qué cremas me recomiendas para eliminar la rosácea?», «He oído que el láser elimina la rosácea, pero ¿vuelve a aparecer después?», o «¿Cuántas sesiones de Kleresca® son necesarias para tratar la rosácea?». Son preguntas que demuestran lo perdida que anda mucha gente acerca del tema. No hay ninguna crema mágica que por sí sola controle la glándula sebácea, la inflamación, refuerce la función barrera, elimine el Demodex y regule la vascularización, no nos engañemos. El láser es una de las herramientas terapéuticas que se utilizan en rosácea, pero no tiene por qué ser adecuado en todos los casos y no actúa en el conjunto de la afección, sino fundamentalmente en la vascularización. Y en cuanto a Kleresca® o a la terapia con luz fluorescente, lo mismo: no sirve ni se utiliza en todos los casos, y si se emplea, no hay un número de sesiones prefijado, sino que habrá que adaptarlo a cada caso según las características de la rosácea y el resto del esquema de tratamiento pautado. En fin, que no, no hay recetas o varitas mágicas, aunque si haces las cosas bien y con sentido, entonces es más que probable que obtengas la mejoría que esperas y recuperes un estado óptimo de salud de piel, que debería ser siempre el objetivo final.

3.4.2

TRATAMIENTO TÓPICO

Dentro de las herramientas terapéuticas de las que se dispone para construir el esquema de tratamiento, una de ellas, y fundamental, es el tratamiento tópico. Dentro de este debemos diferenciar dos tipos, como también hacíamos en el acné: cosméticos y medicamentos.

• Ácido azelaico. Es uno de los tópicos más empleados en la rosácea. Se trata de un ingrediente cosmético, pero que a partir de una concentración del 15 % se considera medicamento. En la rosácea se utiliza fundamentalmente por su efecto antiinflamatorio, que ayuda a reducir las pápulas y pústulas (es decir, los granos rojos y espinillas)¹⁰². Actualmente existen productos con ácido azelaico en gel al 15 % y en crema al 20 %, que se aplican 1-2 veces al día. Al iniciar su uso puede notarse una leve irritación, pero a medida que se continúa la piel rápidamente suele crear tolerancia.

• Metronidazol. Es otro de los tratamientos tópicos más empleados en rosácea. Se trata de un antibiótico que también logra reducir la inflamación, suele aplicarse 1-2 veces al día y su tolerancia en general es bastante buena desde un inicio con escasa aparición de reacciones irritantes¹⁰².

• Sulfacetamida/azufre. Pueden encontrarse en diferentes formatos, pero el más habitual es la mascarilla. Actúan reduciendo la inflamación y, eso sí, tienen cierto olor, lo que para algunas personas (y también dependiendo de la mascarilla) no resulta del todo agradable¹⁰².

• Brimonidina y oximetazolina86,103. Ambos son medicamentos vasoconstrictores que ayudan a reducir temporalmente el tamaño del vaso y, consecuentemente, la rojez producida por esa vasodilatación. Cuando la brimonidina comenzó a comercializarse generó mucha expectativa, pero la realidad es que de un modo progresivo ha caído en un uso más residual. ¿Por qué? Porque, aunque es bastante efectiva en su efecto de vasoconstricción y reducción de la rojez, ese efecto es máximo a las 3 horas, dura unas 9 horas y pasado ese tiempo el eritema reaparece. Es lo que llamamos «efecto cenicienta». Considero que no es útil en un tratamiento a largo plazo, pero sí puede ser interesante para un uso puntual en el que el paciente desee asegurar una disminución de la rojez (acontecimientos como cenas, festejos, bodas, bautizos y comuniones, para una sesión fotográfica con fecha prefijada…). Además, puede resultar algo irritante o tener un leve efecto rebote una vez pasa su efecto, aunque tampoco es lo más habitual.

Realmente considero que estos fármacos tópicos no son tan útiles en rosácea, sino, en todo caso, en el cuadro de eritema persistente neurovascular. En la rosácea propiamente dicha, el componente vascular generalmente disminuye y mejora una vez se elimina el Demodex y se controlan la hiperproducción de grasa y la inflamación, que son las que generan un aumento de las demandas vasculares en la piel. Si con esto no es suficiente, el láser vascular o el IPL (a los que ahora llegaremos) pueden terminar de controlarlo.

• Ivermectina. Es un antiparasitario que actúa eliminando de forma muy eficaz el Demodex y que tiene además cierto efecto antiinflamatorio¹⁰⁴. A la hora de utilizarlo, conviene aplicar el producto en toda la zona de mejillas, nariz, frente e incluso párpados, donde habita el Demodex, para lograr una eliminación efectiva del ácaro. La permetrina es también un antiparasitario que actúa de forma similar a la ivermectina, aunque no resulta tan eficaz.

• Peróxido de benzoilo o antibióticos tópicos, como clindamicina o eritromicina, también pueden emplearse en la rosácea con el fin de reducir la inflamación⁴.

• Retinoides. Aunque en los tratados, libros y artículos sobre el tratamiento de la rosácea se mencionan los retinoides como opción terapéutica, la realidad es que en la práctica médica habitual se ha evitado el uso de retinoides tópicos en rosácea, fundamentalmente por el miedo de irritación en una piel sensible con la función barrera alterada. Sin embargo, lejos de evitarse considero que los retinoides, y en especial el retinol, con el que personalmente tengo gran experiencia de uso en esta patología, deben emplearse, pues ayudan a reforzar la función barrera y a activar la función celular⁶. De esa forma romperemos el círculo vicioso de función barrera debilitada– necesidad de crema hidratante–inactivación de la función celular–función barrera aún más debilitada (con la piel cada vez más sensible y deshidratada)–aún mayor necesidad y dependencia de la hidratación externa que se genera. Esto lo suelo explicar con otra de mis analogías: debilidad y atrofia muscular, y ejercicio. Imagínate que te escayolan el brazo durante 1 mes y, al quitar la escayola, notas los músculos del brazo debilitados, atróficos y doloridos al movimiento. Esto hace que cualquier actividad habitual (comer, conducir, manipular objetos) realizada con ese brazo resulte más dificultosa y molesta. Que ocurra esto es de lo más normal, precisamente porque tienes esa musculatura debilitada. Ahora bien, ¿qué harías para solucionar esta situación? Como cualquier movimiento o esfuerzo con ese brazo resulta molesto, ¿decidirías no movilizarlo más y, por ejemplo, ponerlo en un cabestrillo? Si así lo hicieras, la inmovilización llevaría a un mayor deterioro del estado y de la función muscular y, por tanto, agravaría aún más la situación. ¿Cómo resolverías entonces esta problemática? Probablemente la mejor decisión sería acudir a un programa de rehabilitación. ¡Exacto! Lo único que va a romper el círculo vicioso de debilidad muscular–inmovilización–mayor deterioro de la función y el estado muscular (la musculatura cada vez más atrófica con dolor al mínimo esfuerzo)–aún mayor necesidad de inmovilización es una correcta rehabilitación. Eso sí, tras las primeras sesiones de rehabilitación sería normal que notaras ciertas molestias, porque estás produciendo una activación de un músculo que estaba debilitado, pero en las sucesivas sesiones esa molestia iría disminuyendo hasta desaparecer y el músculo ganaría fuerza y tono, hasta lograr alcanzar un estado muscular óptimo.

Con la rosácea —función barrera alterada— ocurre exactamente igual. Si a la piel sensible únicamente se le aporta crema hidratante (inmovilización), se logra deteriorar e inactivar la función celular debilitando todavía más la función barrera y generando más necesidad, dependencia y demanda de hidratación externa (músculo cada vez más debilitado y atrófico), a la vez que la piel se torna más sensible e intolerante (músculo dolorido). La forma de cortar ese círculo vicioso es el retinol (rehabilitación), que logra activar la función celular, reforzar la función barrera y, en definitiva, mejorar la función y estructura cutáneas, obteniendo así una piel tolerante y que se mantiene hidratada. Es normal que al inicio del uso de retinol aparezcan ciertas reacciones de irritación (molestias tras las primeras sesiones de rehabilitación), hasta que la piel se renueve y cree tolerancia.

• Ciclosporina en gotas. La ciclosporina puede utilizarse en colirio oftálmico para el tratamiento de la rosácea ocular1,86. Lo incluyo en este apartado, aunque no se trata de un tratamiento tópico propiamente dicho. De todas formas, ante la aparición de lesiones en párpados (orzuelos, blefaritis) considero que es muy interesante plantearse aplicarlo en la zona palpebral ivermectina, porque al eliminar el Demodex que pueda existir en las pestañas, es muy habitual que mejore la sintomatología ocular.

Una correcta rutina de limpieza también es fundamental en el manejo de la rosácea. Y entonces, ¿por qué en ocasiones previas te han recomendado evitar lavar con agua, o directamente evitar lavar la cara, y por supuesto jamás de los jamases exfoliar? De nuevo el «misconcepto» de la piel sensible y cómo tratarla. Si la piel sensible no se intenta activar, haciendo que funcione correctamente, en vez de mejorar su estado, empeorará cada vez más. Por tanto, repito, una correcta rutina de limpieza y exfoliación es también fundamental en el manejo de la rosácea⁶, pues ayudará a eliminar y controlar el exceso de sebo, restos celulares y Demodex.

A la hora de elegir productos concretos, apuesto por productos jabonosos que se retiren con agua. ¿Y puedes utilizar agua micelar? Por poder, sí, pero no como único paso de limpieza, pues en tal caso no lograrás los beneficios que un producto jabonoso te puede aportar. ¿Y lo de la exfoliación? Sí, sí, has leído bien, recomiendo realizar una exfoliación, preferiblemente con un exfoliante físico o scrub, pues tiene un mayor poder de arrastre y eliminación de restos celulares, restos de sebo y ácaros, lo cual favorecerá una correcta renovación celular y evitará los problemas derivados del exceso de sebo y del sobrecrecimiento del Demodex⁶. Desde este punto de vista, comprenderás que una correcta limpieza (mañana y noche) y exfoliación (mínimo 2-3 veces por semana o incluso a diario) favorecerán una mejor función cutánea, en vez de una mayor sensibilidad, que es la razón por la que tradicionalmente se ha recomendado evitar la limpieza al agua y más aún la exfoliación. Ya sabes, para lograr resultados distintos, no podemos seguir haciendo las cosas como las hemos hecho hasta ahora. Si queremos nuevos resultados, tendremos que atrevernos a elegir nuevos caminos.

3.4.3

ANTIBIÓTICO ORAL

Hay diversos antibióticos orales que pueden emplearse en rosácea¹: tetraciclinas como doxiciclina y minociclina (posiblemente los más habituales), azitromicina, eritromicina, metronidazol… Todos ellos ejercen un efecto fundamentalmente antiinflamatorio, por lo que ayudan a mejorar, de manera temporal, las lesiones inflamatorias. ¿Cuál es el gran «pero» de los antibióticos en la rosácea? Lo mismo que te contaba en el acné: no actúan sobre el origen de la patología, que ya hemos dicho que es la hiperfunción de la glándula sebácea, y simplemente reducen la inflamación mientras se toman⁶. Una vez se termina o suspende el antibiótico oral, es posible que la rosácea recidive, ya que no se ha corregido ni actuado sobre el problema de base. Por ello, creo que, aunque los antibióticos en la rosácea son una herramienta a valorar en determinados casos (mujer en búsqueda de embarazo, lactancia, imposibilidad de toma de isotretinoína…), no deberían ser la primera opción de tratamiento, ni utilizarse de forma tan habitual o repetida.

3.4.4

ISOTRETINOÍNA ORAL

De la isotretinoína ya he hablado ampliamente en la terapéutica del acné («Capítulo 2.4.4. Isotretinoína oral»). Respecto a su uso en rosácea diré que, como tal, es el fármaco más eficaz en el abordaje de la rosácea, aunque la clave sigue estando en combinar diferentes tratamientos para actuar sobre todos los puntos o factores de la patología. Este fármaco actúa reduciendo el tamaño y la actividad de la glándula sebácea y disminuyendo la inflamación¹⁰⁵. La reducción de sebo tiene además otros efectos secundarios positivos. Al haber menos grasa, el Demodex tiene menos alimento y, por tanto, no tiende a sobrecrecer. Además, al disminuir la función sebácea, disminuye también la demanda vascular. En definitiva, aunque la isotretinoína actúe directamente sobre la glándula sebácea y la inflamación, también puede mejorar secundariamente el sobrecrecimiento del Demodex y el aumento de la vascularización.

La buena noticia del uso de isotretinoína en la rosácea es que se suelen emplear dosis bajas (5-10 mg/día)¹⁰⁵, generalmente más bajas que en el acné, con lo que su tolerancia es aún mejor. De todas formas, remarco que la necesidad de evitar embarazo mientras se toma el fármaco y hasta 1 mes después de finalizarlo no depende de la dosis y, por tanto, debería realizarse igualmente en los casos en los que se utilizan dosis bajas o mínimas de isotretinoína.

Como apunte final, mencionar que el uso de isotretinoína en rosácea es en realidad un uso fuera de ficha técnica, puesto que esta patología no aparece recogida como indicación en el prospecto del fármaco¹⁰⁶.

3.4.5

TRATAMIENTOS DE FUENTES DE LUZ PARA LA ROSÁCEA

3.4.5.1 IPL Y LÁSER VASCULAR

El IPL y los diferentes láseres vasculares (te contaba lo que eran y sus diferencias en el «Capítulo 2.4.6.1. IPL y láseres en el tratamiento del acné activo») se utilizan en la rosácea, fundamentalmente, para actuar sobre el componente vascular1,86. Hemos visto que este componente es secundario al propio aumento de la función sebácea. Por tanto, en mi opinión y forma de abordar la rosácea, tiene sentido usar el IPL o los láseres vasculares una vez se ha controlado y normalizado esa hiperfunción de la glándula sebácea y reducido la inflamación. Por ello, en un esquema típico de tratamiento es habitual que se proponga a la paciente comenzar por una pauta de tratamiento oral con isotretinoína a dosis bajas, por ejemplo, junto con tratamiento tópico con retinol e ivermectina, si lo requiere. De esta forma, actuamos sobre la glándula sebácea, la inflamación, eliminamos el Demodex y reforzamos la función barrera. Secundariamente, mejorará el componente vascular y tras unos meses de tratamiento es muy probable que la paciente note disminución de los flushings, aunque pueden persistir pequeñas telangiectasias. Para eliminar esos vasitos dilatados y terminar de controlar los flushings, el IPL o los láseres vasculares son la herramienta más adecuada.

¿Y en el eritema persistente neurovascular? Ahí la alteración es fundamentalmente vascular y de la inervación que llega al vaso, por lo que el tratamiento de elección será el IPL, los láseres vasculares y los fármacos que modulan la vasoconstricción del vaso, tanto tópicos (mencionaba la brimonidina y la oximetazolina) como orales (carvedilol, por ejemplo).

Los láseres ablativos de CO2 o Erbio, junto con procedimientos de cirugía o electrofulguración, pueden emplearse para el tratamiento del rinofima¹⁰⁷ con el fin de intentar reducir o eliminar el exceso de tejido generado.

3.4.5.2 TERAPIA DE ENERGÍA DE LUZ FLUORESCENTE : KLERESCA®

Te explicaba y hablaba en el tratamiento del acné sobre esta terapia de energía de luz fluorescente («Capítulo 2.4.6.3. Terapia de energía de luz fluorescente: Kleresca®») y lo vuelvo a hacer ahora, pues también es una herramienta útil para el manejo de la rosácea¹⁰⁸. En este caso, lo que logra es reducir significativamente el componente de inflamación, y actúa de manera secundaria regulando la microvascularización¹⁰⁹. En mi experiencia, Kleresca® es una buena opción para, sobre todo al inicio del tratamiento de cuadros de rosácea con gran componente de inflamación, reducir rápidamente esa inflamación y mejorar la calidad de la piel. Puede combinarse con otras opciones de tratamiento, y de hecho sería lo ideal, para así actuar de forma global sobre todos los puntos de la patología (vuelvo a recalcar la importancia de la combinación de herramientas terapéuticas, entendiendo correctamente cómo y dónde actúa cada una de ellas).

3.4.6

CONTROL DE FACTORES INFLUYENTES

Veíamos que determinados factores pueden influir en la aparición o empeoramiento de la rosácea, y por ello es interesante controlar, en la medida de lo posible y razonable, dichos factores. ¿Significa esto que jamás en la vida vas a poder beber una copa de vino, por ejemplo? ¿O que mejor te quedas en casa para evitar los cambios de temperatura que puedan producirse al entrar o salir de un lugar en invierno? Cuidado, que al cocinar, el calor de la cocción puede darte en la cara y también ser un desencadenante del brote, y, por tanto, ¿tampoco puedes cocinar? En alguna ocasión he visto en consulta a pacientes a las que algún médico había entregado un folio entero lleno de prohibiciones y limitaciones (algunas tan poco realistas y disparatadas como evitar salir de casa o cocinar), para así reducir el riesgo de rebrote de la rosácea. Sinceramente, creo que enfocar el control de los factores influyentes de forma tan rígida y prohibitiva no es en realidad eficaz a la hora de mejorar el desarrollo de la patología, pero sí afecta mucho a la calidad de vida de las personas con rosácea, y precisamente lo que queremos es lo contrario: controlar la rosácea para que deje de condicionar tus días. Como siempre, la clave está en el punto medio y en la moderación, esa virtud que escasea en estos tiempos que nos ha tocado vivir, pero que debemos rescatar para esta y muchas otras cuestiones de equilibrio de vida.

Me parece un error tanto ignorar los factores que pueden influir y empeorar el cuadro de rosácea como poner todo el peso del tratamiento en ellos. El tratamiento ha de establecerse, como decía previamente, teniendo en cuenta cómo aparece la rosácea y controlando la función sebácea aumentada, la inflamación, el sobrecrecimiento del Demodex, el desequilibrio generado en la función barrera y el aumento de demandas vasculares. Además, es conveniente tratar de controlar, sin amargarse la vida, esos factores que pueden influir negativamente, y potenciar los que pueden ayudar. De forma práctica, ¿cómo logramos esto?

Es interesante para las personas con rosácea (y para las que no también, pues se trata de una cuestión de salud general) que sigan dietas sin un exceso de alimentos con elevado índice glucémico y con pocos alimentos ultraprocesados, que suelen ser ricos en grasas saturadas y grasas trans⁸⁸. En aquellos casos de rosácea con un alto componente vascular, pero sobre todo en personas con eritema persistente neurovascular, será importante controlar el consumo de alimentos que favorezcan la vasodilatación y que comentábamos en el «Capítulo 3.2. ¿Cuáles son las causas de la rosácea?». Nos referimos a picantes, alcohol, alimentos con cinamaldehído o alimentos muy calientes⁸⁸. ¿Significa esto que si padeces rosácea no podrás beber una cerveza de vez en cuando o tomar un cocido madrileño calentito en pleno invierno? Pues, desde luego, mi intención es que sí puedas. El objetivo será llegar a un buen control de la patología para que sí lo puedas hacer. Eso sí, una cerveza de vez en cuando, no 8 al día. Ahora bien, en pleno brote de la patología o en esos cuadros de origen neurovascular, será importante mantener estos factores más a raya.

No se ha demostrado ningún beneficio real de eliminar el gluten de la dieta en pacientes con rosácea en los que no haya una intolerancia al gluten o una enfermedad celíaca asociada. Seguir correctamente una dieta sin gluten es un esfuerzo mayúsculo y, como digo, no hay evidencia científica que apoye que, sin una intolerancia real de base, eliminarlo vaya a reportar beneficios en la evolución de la rosácea. Por tanto, olvídate de esto si no padeces una patología intestinal de base. Si tienes molestias digestivas, acude entonces al médico digestivo para que lo valore y descarte que la haya⁸⁸.

Los prebióticos y probióticos tópicos y orales, al igual que comentaba en el acné, también pueden ser interesantes a la hora de reequilibrar la microbiota intestinal y cutánea, mejorando así la influencia del eje entero-cutáneo y el propio equilibrio de la función cutánea⁸⁸. Hasta el momento, no conozco probióticos especialmente diseñados para rosácea y que tengan estudios de eficacia en esta patología, pero estoy segura de que se desarrollarán a corto plazo.

En cuanto al estilo de vida, un correcto control del estrés, hábitos adecuados de sueño y la eliminación de tóxicos como el tabaco y el alcohol, siempre serán beneficiosos para el control de la rosácea y para una mejora del estado físico y mental general. En cuanto al ejercicio físico, su práctica es siempre deseable, pero es cierto que la vasodilatación que se produce puede enrojecer aún más a personas con importante componente vascular o en los cuadros de eritema persistente neurovascular. En esos casos, no recomiendo evitar la práctica de deporte y ejercicio físico, pues acarrean enormes beneficios, pero sí intentar, al menos hasta que el cuadro esté controlado, evitar hacerlo en ambientes excesivamente calientes y optar por horarios y lugares donde la humedad y el calor sean menores. De esta manera, la vasodilatación producida será también menor y aunque sientas que te pones roja, no será en la misma medida.

¿Cómo puedes controlar el no avergonzarte o no pasar de ambientes fríos a otros cálidos para que la cara no se ponga roja? Es difícil hacerlo, la verdad, y aquí es donde creo que esas recomendaciones no tienen especial sentido. Lo que verdaderamente habrá que hacer es controlar la patología para que la entrada y salida de lugares cálidos, cocinar con calor y vaho o que te entre un ataque de vergüenza, afecten (porque afectar nos puede afectar a todos) pero no de forma tan exagerada y sin producir un brote o empeoramiento de la rosácea. Se trata, repito una vez más, de vivir de forma saludable, sin tener que acordarte a cada momento de que padeces rosácea.

Los cosméticos pueden ayudar o empeorar la rosácea, y aquí hay mucha gente perdida, ya que los propios dermatólogos hemos abordado muy mal este tema. A esto añadimos las recomendaciones de influencers u otras personas que, algunas con la mejor de las intenciones y otras movidas por intereses, recomiendan productos y más productos para el cuidado de la rosácea. Llega a ser abrumador, confuso e incluso contradictorio. Mi recomendación no podría ser otra que acudir a un dermatólogo especializado en este tema para que dirija el abordaje del tratamiento en su conjunto, incluida la rutina cosmética. Si lo haces desde casa sin esa ayuda profesional, unas directrices sencillas podrían ser: utilizar un correcto limpiador que se aclare con agua mañana y noche; exfoliar 2-3 veces por semana, o incluso a diario, en pieles muy grasas; comenzar con el uso de retinol a baja concentración 0,1 %, por ejemplo, por las noches para ayudar a reforzar la función barrera y activar la función celular; no sobrehidratar la piel utilizando únicamente productos hidratantes aunque sean específicos para rosácea; utilizar una mascarilla de arcilla o azufre 1 vez por semana.

3.4.7

TRATAMIENTO DE LA ROSÁCEA DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Como veíamos también con el acné, durante el embarazo existen ciertas restricciones de tratamiento, pues la prioridad absoluta es la seguridad del feto. A nivel tópico se deben evitar principalmente los retinoides, mientras que el resto de cosméticos pueden emplearse, siendo el ácido azelaico especialmente interesante. Los antibióticos como la clindamicina y eritromicina pueden pautarse en determinados casos, haciendo balance beneficio-riesgo y siempre bajo control médico¹¹⁰. No hay datos de seguridad de la ivermectina, así que en principio conviene evitarla, y sí hay algún caso descrito de uso de permetrina durante la gestación¹¹¹, por lo que podría valorarse en caso de necesidad.

A nivel oral, la isotretinoína está totalmente contraindicada por su efecto teratogénico. Antibióticos, como la eritromicina y azitromicina, han sido empleados durante el embarazo¹¹², pero en todo caso siempre hay que valorar el balance beneficio-riesgo y evitar tomarlo durante el primer trimestre, que es el periodo de formación del embrión y, por tanto, más sensible y cuando más precaución se debe tener.

En cuanto a las terapias lumínicas, en general se evitan por una cuestión de precaución máxima, aunque por su mecanismo de acción es altamente improbable que tuvieran efecto negativo alguno sobre el desarrollo del feto. En la clínica que dirijo tenemos experiencia con el uso de la terapia de luz fluorescente de Kleresca® durante el embarazo, que resulta seguro y puede ayudar a reducir el componente de inflamación si se producen brotes intensos durante este periodo.

En la lactancia materna se abre algo más el abanico de posibilidades terapéuticas. De nuevo, para comprobar la seguridad de los diferentes fármacos recomiendo buscar en la página web www.e-lactancia.org, donde clasifican los medicamentos en función del riesgo en 4 categorías: muy bajo, bajo, alto y muy alto. Así, encontramos que todos los tratamientos tópicos pertenecen a la categoría de riesgo muy bajo, excepto la brimonidina, que es de riesgo bajo. A nivel oral, es preferible el uso de antibióticos como la azitromicina por su riesgo muy bajo, frente a las tetraciclinas, cuyo riesgo es bajo. La isotretinoína estaría contraindicada en lactancia materna y, por tanto, debemos evitar su uso también en esta etapa. Los tratamientos lumínicos en principio sí pueden realizarse, tanto láser e IPL como Kleresca®.

En la rosácea, la correcta combinación de las diferentes opciones terapéuticas (entendiendo dónde y cómo actúa cada una de ellas y adaptando el esquema final a las peculiaridades de cada caso) es también una de las claves de éxito en su manejo.

Las herramientas terapéuticas de las que disponemos son las siguientes:

Tratamiento tópico (tanto médico como cosmético):

Ácido azelaico: reduce inflamación

Metronidazol: reduce inflamación

Sulfacetamida/azufre: reduce inflamación

Brimonidina y oximetazolina: reducen el diámetro del vaso

Ivermectina y permetrina: eliminan Demodex

Antibiótico (clindamicina, eritromicina): reduce inflamación

Retinoides: reduce inflamación, refuerza función barrera y activa función celular

Ciclosporina en colirio oftálmico: para afectación ocular

Unas correctas rutinas de limpieza y exfoliación son necesarias para mantener un equilibrio adecuado y salud de piel. Facilitan una efectiva eliminación del sebo, restos celulares y Demodex y favorecen una correcta renovación celular.

Antibiótico oral (doxiciclina, minociclina, azitromicina, eritromicina, metronidazol): reduce inflamación.

Isotretinoína oral: generalmente empleado a dosis bajas, con lo que ofrece una buena tolerancia y seguridad. Actúa reduciendo la actividad de la glándula sebácea y la inflamación, y es por tanto un fármaco eficaz y muy interesante para lograr un buen control de la rosácea. Es un uso fuera de ficha técnica.

IPL y láser vascular: actúan regulando el componente vascular. En el eritema persistente neurovascular también pueden emplearse junto con fármacos vasoconstrictores (tópicos y/u orales).

Terapia de luz fluorescente de Kleresca®: reduce inflamación y de ma nera secundaria regula la microvascularización.

El estilo de vida también importa y podemos emplearlo a nuestro favor, pero no depositando todo el peso del tratamiento en esto, sino estableciendo al mismo tiempo un correcto esquema de tratamiento integral. Las recomendaciones serían:

Dieta saludable, evitando un exceso de alimentos con elevado índice glucémico y alimentos ultraprocesados.

En casos de rosácea con mucho componente vascular o en personas con eritema persistente neurovascular, es recomendable evitar alimentos que favorezcan la vasodilatación (alcohol, picantes, alimentos con cinamaldehído o muy calientes), al menos en pleno brote o mientras el cuadro no esté controlado.

No se recomienda realizar restricciones dietéticas específicas (gluten, lactosa) si no existe una intolerancia o enfermedad celíaca asociada. En caso de presentar síntomas digestivos, lo indicado sería acudir al médico digestivo para descartar la presencia de alguna patología asociada.

Los probióticos pueden ayudar a equilibrar el eje entero-cutáneo y es probable que se desarrollen próximamente productos específicos para rosácea.

Control del estrés, correctos hábitos de sueño y evitar fumar.

Realizar ejercicio físico, evitando hacerlo en ambientes excesiva mente calientes o muy húmedos, especialmente en rosáceas con mucho componente vascular o en los cuadros de eritema persistente neurovascular, al menos en pleno brote o mientras el cuadro no esté controlado.

Seguimiento de una correcta pauta cosmética con limpieza mañana y noche con producto jabonoso, exfoliación 2-3 veces por semana, retinol por la noche y evitar sobrehidratar.

Durante el embarazo y la lactancia se debe adaptar el tratamiento, teniendo en cuenta que la prioridad es la seguridad del feto y del bebé. En embarazo, a nivel tópico han de evitarse los retinoides. A nivel oral se podría valorar el uso de eritromicina o azitromicina a partir del segundo trimestre, siempre en caso necesario, y habría que evitar el resto, estando la isotretinoína totalmente contraindicada. Se evitan también el IPL y láser y podríamos valorar realizar Kleresca®, terapia con la cual tenemos experiencia positiva en mujeres con rosácea durante el periodo de gestación.

En lactancia materna, básicamente evitamos la isotretinoína. En cuanto a antibióticos orales, preferimos azitromicina frente a tetraciclinas, y se pueden emplear todos los tópicos y las terapias lumínicas.

LA DERMATOLOGÍA COMO HERRAMIENTA

Para mejorar tu vida

En el capítulo de «El porqué de este libro» te contaba que para entender y conocer de primera mano cómo pueden llegar a afectarte el acné y la rosácea había lanzado una pregunta en Instagram. Bien, pues en realidad no hice una pregunta, sino dos, y la segunda era: «Si ya has tratado y has logrado controlar el acné o la rosácea, ¿cómo ha mejorado tu vida y qué te ha hecho sentir esto?». Si muchas de las respuestas a la primera pregunta me dejaron de piedra, la mayor parte de las recibidas a esta segunda me emocionaron profundamente. Te dejo aquí solo algunas de ellas, porque si incluyera todas tendría que escribir otro libro entero.

Me ha devuelto la libertad y la confianza en mí misma. Muchísimas gracias por hacer que esto fuera posible.

Gracias al tratamiento pautado he mejorado muchísimo y ya no necesito maquillarme continuamente. Puedo decir que soy otra, mi vida se ha convertido en normal.

Con la ayuda de mi dermatóloga he recuperado mi piel sana y mi vida ha dado un giro radical.

Tras muchas vueltas, un día encontré a mi salvadora, mi dermatóloga. Me mantiene el acné a raya y hoy tengo la piel más bonita que nunca pude soñar.

Ahora que tengo la rosácea tratada y controlada soy inmensamente más feliz. Ya no tengo esa obsesión de mirarme continuamente en el espejo o ir maquillada a todos lados.

Desde que hace unos meses encontré a mi dermatóloga, mi vida ha dado un vuelco para bien espectacular. Ahora mismo me siento feliz de haberla encontrado y de que me haya ayudado tanto, y lo que nos queda…

Con mi dermatóloga mi vida ha cambiado radicalmente. Salgo muchos días a la calle sin maquillaje, las imperfecciones son inexistentes, no tengo ardores y los flushings están controlados. Me encuentro mucho más segura de mí misma y cómoda en mi propia piel, lo cual impacta en todos los aspectos de mi vida. Haber encontrado a mi dermatóloga es como si me hubiera tocado la lotería.

Mirarme en el espejo, verme sin granos, con la piel sana y bonita y no poder ni creérmelo. Encontrar a mi dermatóloga fue una de las mejores decisiones de mi vida.

Aunque evidentemente esto no sea un estudio clínico y no tenga ninguna validez científica, para mí este ejercicio de preguntaros y leeros tiene más valor que cualquiera de los estudios realizados sobre calidad de vida en acné y rosácea. Lo digo totalmente en serio.

En mi opinión, la medicina es una ciencia de doble escenario y te recomiendo ponerte en manos de profesionales que también lo entiendan así. Te explico. Como dermatóloga considero que, por una parte, mi labor consiste en observar, analizar, investigar, cuestionar, replantear, preguntar, mostrar curiosidad, indagar, seguir formándome, viajar, descubrir nuevas teorías, desaprender para volver a aprender, intentar explicármelo a mí misma, explicárselo a los demás, divulgar y publicar. Pero nada de esto tendría sentido sin la otra parte, que es conectar contigo, y con eso me refiero a preguntar y escuchar, llegar más allá, querer conocerte, descubrir tus verdaderos anhelos, indagar en tus dudas y tus miedos, darte aliento, cogerte de la mano y explicarte que tengo una herramienta que no es magia, pero puede ayudarte. Se trata de una herramienta en la que llevo trabajando mucho tiempo, observando, analizando, investigando, replanteando, preguntando, indagando, descubriendo nuevas teorías, desaprendiendo para reaprender, divulgando y publicando. Esa herramienta bien empleada es lo que hará que nunca pierdas la esperanza. Esa herramienta es la dermatología, y este libro pretende acercártela para desterrar sentimientos de derrota, incomprensión, oscuridad, y cambiarlos por otros de esperanza, empatía y claridad. Espero haberlo conseguido.

TOCA DESPEDIRSE, PERO EN REALIDAD

es un hasta pronto

Esto llega a su fin y, como te decía, espero haberte ayudado a comprender lo que ocurre en tu piel y con ello a vivir mejor, que es realmente mi misión: ayudarte a vivir mejor a través de las herramientas de la dermatología. He intentado contarte lo necesario para que puedas entender el complejo mundo del acné y la rosácea, y hacerlo como nunca antes te lo habían explicado con el objetivo de abrir el camino a una nueva forma de entender estas patologías. Ya sabes que la ciencia evoluciona, así que seguro que en unos años habrá conceptos en los que hayamos avanzado y que necesitaré explicar de otra forma. Esto, sin embargo, no ha de darnos miedo, todo lo contrario. Vivir es avanzar, vivir es cambiar, vivir es descubrir nuevas opciones. La ciencia es vida y está viva, y por ello se reescribe constantemente.

Dra. E, he de decirte que has hecho un excelente trabajo y creo que has sido una muy buena compañera de viaje de nuestra querida Srta. P. Ahora toca despediros. Aunque… pensándolo bien, ¿por qué separaros si podéis quedaros juntas? Al fin y al cabo, este libro, todas sus páginas y textos, se quedan aquí con vosotras. ¿Qué necesidad hay de despedirse si podéis seguir enriqueciéndoos mutuamente? Lo dicho, quedaos juntas, seguid charlando y conociéndoos. Y luego, Dra. E, me cuentas más impresiones y novedades de la Srta. P. Porque ella es nuestra verdadera joya y todo lo que te cuente es oro para mí.

Y a ti, querida lectora, llevamos un buen rato juntas y ahora toca despedirse, pero es una despedida a medias, porque seguiremos viéndonos por redes sociales (sobre todo en Instagram y Tik Tok, en @dracristinaeguren_derma y @clinicaeguren), en la consulta y seguro que en más eventos y lugares donde nos encontraremos virtual o presencialmente. No dudes en acercarte, saludarme y contarme tus impresiones sobre el libro, incluso tus dudas, que si tenemos tiempo podremos resolver juntas. Yo me despido contenta y satisfecha, con la sensación de haber cumplido mi propósito. Además, es una despedida que en realidad no me sabe a tal. ¿Sabes por qué? Porque esto solo acaba de empezar. Hasta pronto.

Y TERMINO CON LOS

agradecimientos

Esta es para mí la parte más importante del libro, pues esta obra existe por el apoyo de todas y cada una de las personas que menciono en ella.

Gracias a mi hija Sara, a la que dedico este libro, por ser mi inspiración. En pleno confinamiento por la pandemia del Covid-19, tú me dijiste: «Mamá, voy a escribir y publicar un cuento que tengo en la cabeza, para que lo puedan leer todos los niños del mundo». Me pareció una buenísima idea y apoyé tu iniciativa. Entonces me di cuenta de que yo también tenía muchas ideas sobre acné y rosácea en mi cabeza que quería escribir y publicar, para que lo leyeran todos los pacientes del mundo. Y así nació este libro.

Gracias a mis niños, Carlos y Daniel, por entender que me quedara un ratito más trabajando y tardara unos minutos más en ir a jugar con vosotros. Por vuestros besitos y abrazos amorosos de apoyo que me han dado tantas fuerzas para seguir escribiendo.

Gracias, Raúl, por tu amor y apoyo sin límites y por darme ánimos comparándome con tus grandes ídolos, Nadal y Jordan. Recuerda, si yo soy tu Michael Jordan, entonces tú eres mi Scottie Pippen.

Gracias a mis padres, Bárbara y Javier, por darme las herramientas necesarias para construir mi camino hacia una vida plena y feliz. Gracias, aitatxo, por tus buenos consejos empresariales y de vida. Gracias, amatxin, por ser como eres y por transmitirme tu don de la sensibilidad.

Gracias a mis otros padres, Aurora y Ramón, por ser mis supporters y fans number one, por estar siempre que os hemos necesitado, por tanto cariño y amor.

Gracias a mi hermana y a mi cuñada, Laura y Marivi, por vuestros sabios consejos y por ser las tías más molonas.

Gracias a mis amigas de la cuadrilla de Donosti, a mis queridas compañeras de piso y de aventuras universitarias en Pamplona. Gracias a las muchas amistades que he ido haciendo a lo largo de mi vida. Vosotras sois mi familia elegida y llenáis mi vida de alegría y buenos momentos.

Gracias a Lara Zaporta, por ilusionarte tanto como yo cuando te dije que este libro estaba en mi cabeza y que quería hacerlo realidad contigo, y por todos tus maravillosos esquemas, ilustraciones y dibujos.

Gracias a mi colaboradora, la Dra. Alba Sánchez, por echarme una mano con las referencias bibliográficas del libro.

Gracias al resto del equipo de Clínica Eguren: Dra. Sara Ibañes, Dra. Lucía González, Dra. Alejandra Reolid, Dra. Lula Nieto, Dra. Ana Reymundo, Becca y Myriam, por vuestro apoyo diario y por ser tan buenas profesionales. Sois mi verdadero dream team y estoy tremendamente orgullosa de vosotras.

Gracias al Dr. Juan Gavín, amigo y compañero, por aceptar escribir el prólogo, por haberme cedido muchas de las imágenes mostradas en este libro, por tus consejos y visiones compartidas de la dermatología. Y lo que nos queda…

Gracias a todos mis maestros de la dermatología, empezando por las doctoras Rosa Vives y María Eugenia Iglesias de Pamplona, por quienes decidí escoger esta bonita especialidad. Gracias a mis profesores de la asignatura de Derma en la Universidad, Dr. Agustín España, Dr. Pedro Redondo, Dr. Ignacio Sánchez Carpintero. A mis varios jefes, el Dr. Pablo de la Cueva, Dr. Amaro García, Dr. Esteban Daudén, Dr. Jesús Fernández Herrera, Dr. Víctor López Barrantes. Al Dr. Zein Obagi, que fue quien puso en mis manos conceptos rupturistas y formas totalmente diferentes e innovadoras de entender la dermatología. Gracias a mis compañeros del Hospital Infanta Leonor y del Hospital de La Princesa, y al resto de compañeros de especialidad con los que tanto aprendo y comparto, también sois mis maestros.

Gracias a todos los pacientes a los que he intentado ayudar (unas veces con más éxito que otras) a lo largo de mi andadura profesional y a los que aún no han llegado, pero llegarán. Tratar de ayudaros es mi verdadera misión y propósito de vida. Siempre digo que no puedo garantizaros un buen resultado (eso no puede hacerse en medicina), pero sí puedo asegurar que pondré todo de mi parte para que salga lo mejor posible.

Gracias a mi comunidad de Instagram por seguirme en @dracristinaeguren_derma y @clinicaeguren, apoyarme y darme un feedback tan positivo cuando dije que publicaría esta obra.

Gracias a ti que has leído este libro, porque sin ti nada tendría sentido. Acabo así, dándote mi más sincero agradecimiento por aventurarte conmigo a intentar entender el acné y la rosácea de otra forma. Porque lo imposible solo puede dejar de serlo en el momento en que se intenta hacer posible.

Cristina Eguren

Madrid, marzo de 2022

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